兩種不同術式治療成人股骨干骨折術后護理記錄及隨訪記錄的回顧性研究

陳銘青 歐麗珍 區佩詩 謝曉紅

廣東省佛山市高明區人民醫院骨一科，廣東佛山 528500

股骨干骨折臨床上較常見，常發生于青壯年，多因強大暴力所致[1-2]。股骨干骨折的治療方法多種多樣，手術治療主要包括切開復位鋼板內固定、切開復位髓內釘固定、閉合復位髓內釘固定、外固定架固定等[3-4]。近年來隨著下肢牽引手術床的普及和髓內釘系統的迅速發展，閉合復位髓內釘固定已成為股骨干骨折的首選治療方法，在減少術后并發癥發生率、骨折愈合時間及提高愈合率均有明顯優勢[5-6]。本研究回顧性分析自2012年9月～2018年9月我院采用不同術式治療且獲得隨訪的80例股骨干骨折患者的術后護理及隨訪記錄，比較不同手術方法的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月～2018年9月我院收住的股骨干骨折行切開復位髓內釘固定（開髓組）和閉合復位髓內釘固定（閉合組）術后患者，對兩組患者住院期間護理記錄及10～18個月復診隨訪記錄各項數據進行比較。納入標準：（1）閉合單側新鮮股骨干骨折；（2）術前X線片提示骨骺完全閉合；（3）有完整隨訪記錄；（4）治療已完全結束或患者放棄后續治療。排除標準：（1）合并高血壓、糖尿病、營養不良等影響傷口及骨折愈合的基礎疾病；（2）合并其他部位臟器的多發傷；（3）病理性骨折；（4）骨折部位合并主要血管或神經損傷；（5）依從性差，術后未按醫囑治療及康復鍛煉。共納入80例，其中切開復位交鎖髓內釘40例（開髓組），閉合復位髓內釘40例（閉合組）。兩組所用內固定物均為江蘇艾迪爾器材公司提供，手術均由中級職稱以上醫生完成。兩組患者年齡、性別、骨折分型、手術時機（手術開始距受傷時間）等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對兩組患者采用常規圍術期護理，麻醉方式均是椎管內麻醉。閉合組患者接受閉合復位髓內釘固定，麻醉起效后仰臥牽引床上，從大粗隆頂點向近端縱向延伸作一長度為3～5cm的切口，在C型臂透視輔助下閉合復位骨折端，然后開切、導針置入、測量、擴髓，選擇合適直徑的主針，再行遠端固定。開髓組患者接受切開復位髓內釘固定，麻醉起效后以骨折端為中心在大腿外側行6～8cm的縱型切口，向骨折兩端擴髓，通過鉗撥、牽引等使骨折部復位后，再按閉合組的方法置入髓內釘。收集兩組患者術后護理記錄及復診隨訪記錄各項相關數據作比較。

1.3 觀察指標

觀察指標包括術中護理記錄，術后護理記錄及隨訪記錄。其中術中護理記錄包括手術時間；術后護理記錄包括術后出血量、住院期間功能恢復評分（早期）[7-8]、傷口愈合天數；隨訪記錄包括扶拐行走時間、骨折愈合時間、功能評分。依據膝關節HSS功能評分方法結合我科臨床護理經驗總結出住院期間功能恢復評分方法（早期），包括疼痛（數字分級法NRS)、功能、膝關節屈曲及股四頭肌肌力評分。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS18.0統計學軟件對本研究所得數據進行統計學分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理記錄統計結果

兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。開髓組術后出血量比閉合組多，差異有統計學意義（P＜0.05）。住院期間功能恢復評分（早期）：開髓組低，閉合組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。傷口愈合時間：兩組中均分別有1例出現傷口表淺感染，經積極抗感染、換藥治療后均愈合，無深部感染，兩組傷口愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 術后護理記錄各指標評價（±s）

表2 術后護理記錄各指標評價（±s）

組別 n 手術時間（min）術后出血量（mL）早期評分（分）傷口愈合（d）開髓組 40 82.4±8.1 110.4±26.1 74.3±6.7 13.3±2.2閉合組 40 83.7±8.4 78.4±12.8 83.5±7.6 12.8±1.9 t 0.700 6.926 5.743 1.129 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者隨訪結果比較

開髓組隨訪10～18個月，中位隨訪15.2個月，閉合組獲得隨訪10～15個月，中位隨訪12.0個月。扶拐行走時間：閉合組比髓內釘固定的扶拐時間要短，差異有統計學意義（P＜0.05）。骨折愈合時間：開髓組出現兩例骨不連患者，予以二期自體骨植骨、更換髓內釘或加用鋼板治療后骨折愈合；閉合組全部一期愈合，無骨不連病例。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。功能評分：以術后12個月為時間點，采用膝關節HSS評分法評價各組病例膝關節功能情況。開髓組得分低，閉合組得分高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 隨訪記錄各指標評價（±s）

表3 隨訪記錄各指標評價（±s）

組別 n 扶拐時間（周）骨折愈合（個月）功能評分（分）開髓組 40 15.1±4.3 12.4±1.7 83.7±7.4閉合組 40 10.7±2.5 9.9±1.4 94.5±8.3 t 5.595 7.191 6.143 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

臨床上常將小轉子下5cm致膝關節上8cm的部分稱為股骨干，其強度極強，為最堅硬的骨骼，骨折多由強大暴力造成。因其自身解剖特點，應力最集中于股骨中下1/3， 所以臨床上此部位的骨折最為常見[9]，股骨干周圍分布有豐富而又強大的肌肉，骨折后骨折端常被肌肉牽扯而形成近折端向前、外及外旋移位，遠折斷向內后及近端移位，保守治療難以達到功能復位，手術是目前最主要的治療方式[10]。如一般情況良好，建議早期手術治療，并配合功能鍛煉，可顯著緩解疼痛，避免長期臥床引起關節僵硬，肌肉萎縮等并發癥。本研究選擇入院時均無明顯手術禁忌證，入院后均在48h以內完成手術的患者。目前臨床常見手術方式有髓內釘固定術，早期股骨干骨折髓內釘固定因缺乏骨科牽引床多采用切開復位，包括切開直視下復位后順行擴髓置釘和切開骨折近端逆向擴髓后復位置釘，雖然骨外膜剝離較鋼板減少，但經擴髓后需破壞骨內膜，髓內外血運一并破壞，同時需清除骨折端富含生長因子的血凝塊，從而影響骨折愈合[11-13]。隨著骨科牽引床的普及以及微創理念和技術的進步，股骨骨折閉合復位髓內釘固定技術快速發展，已廣泛運用于臨床。我院于2014年配備牽引床后開展了股骨骨折閉合復位髓內釘固定手術，并取得了良好的療效。

表2中可以看到兩種術式手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。為評價下肢骨折術后早期功能鍛煉情況，我科室從2012年起在護理記錄中添加了早期功能鍛煉評分，旨在追蹤住院期間評分較差患者，督促功能鍛煉，促進早日康復。本研究結果顯示，兩組中閉合復位組得分最高，在住院期間即可達到較好的鍛煉效果，主要原因是患者手術傷口小，疼痛緩解快，下地時間早，更愿意配合功能鍛煉。隨訪記錄中患者扶拐時間由定期復查后醫生根據骨折愈合情況決定，因髓內固定為中心固定，應力分散，髓內固定可在較少骨痂生長即可棄拐行走，開髓組扶拐時間長于閉合組[14-15]。本研究結果顯示，患者術后康復過程的難易程度，而且體現患者康復結果的指標即骨折愈合時間及功能評分統計結果同樣提示閉合組優于開髓組（P＜0.05），而閉合組病例全部一期愈合，功能恢復良好。

綜上所述，通過對股骨干骨折患者術后護理記錄及隨訪記錄的回顧研究，發現股骨干骨折閉合復位髓內釘固定治療相較于切開髓內釘固定治療在康復的過程和結果兩方面均有顯著的優勢，可快速恢復功能。雖患者需接受X線照射，但相較于其他術式的巨大優勢以及先進的防輻射設備，閉合復位髓內釘治療股骨干骨折值得臨床推廣和應用。