超聲在剖宮產術后陰道分娩中的指導意義

畢新新

[摘要] 目的 探討超聲在剖宮產術后陰道分娩中的指導意義。 方法 選取2019年2月～2020年2月本院收治的有剖宮產史的妊娠晚期孕婦86例，依據分娩方式不同分為順產組（n=55）與剖宮產組（n=31），采用超聲檢測其子宮下段厚度，另比較順產與剖宮產者的分娩結局（術中術后出血量、產后至出院時間、子宮破裂情況）。 結果 經超聲檢測，如果孕婦子宮下段的厚度≥2 mm者，那么可實施陰道試產。順產組出血量[（120.4±12.9）mL]明顯低于剖宮產組[（257.3±20.7）mL]（P<0.05），產后出院時間短于剖宮產組[（2.4±0.5）d vs （4.9±1.0）d]（P<0.05）。 結論 剖宮產術后妊娠孕婦采用超聲對子宮下段厚度進行檢測，能夠幫助其選擇合理的分娩方式，且還能對先兆子宮破裂進行準確預測，對改善分娩結局有著重要的指導意義。

[關鍵詞] 剖宮產術;陰道分娩;超聲;子宮下段厚度

[中圖分類號] R816.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）36-0004-04

[Abstract] Objective To explore the guiding significance of ultrasound in vaginal delivery after cesarean section. Methods Based on this hospital， a total of 86 pregnant women in late pregnancy who had a history of the cesarean section from February 2019 to February 2020 were selected. According to different delivery methods， they were divided into the natural delivery group （n=55） and the cesarean section group （n=31）. Ultrasound was used to detect the thickness of the lower uterus， and the delivery outcomes of natural delivery and cesarean delivery bleeding volume， Postpartum to discharge time after birth， and uterine rupture were compared. Results After ultrasound testing， if the thickness of the lower part of the uterus of the pregnant woman was ≥2 mm， a trial vaginal delivery can be implemented. The bleeding volume of the natural delivery group（[120.4±12.9]mL） was significantly less than that of the cesarean section group（[257.3±20.7]mL） （P<0.05）. The postpartum to discharge time was shorter than that of the control group（[2.4±0.5]d vs. [4.9±1.0]d） （P<0.05）. Conclusion Using ultrasound to detect the thickness of the lower uterus in pregnant patients after the cesarean section can help them choose a reasonable delivery method.It can also accurately predict threatened uterine rupture and improve the outcome of delivery， which has important guiding significance.

[Key words] Cesarean section; Vaginal delivery; Ultrasound; Thickness of the lower uterus

近年來，我國剖宮產人數呈逐年增加且快速增多趨勢，在此形態與趨勢下，剖宮產術后再次妊娠選擇何種分娩方式，已成為產科臨床需要迫切解決的重、難點問題。楊方等[1]研究指出，針對剖宮產術后再次妊娠的產婦，改行陰道分娩，有一定的可行性，且已被臨床證實。其雖然能夠減少母嬰損傷，但也面臨著較多并發癥的風險，比如子宮切除、子宮破裂等，因而會對母嬰安全造成嚴重威脅。李一春等[2]研究指出，經超聲測量孕36周后的孕婦宮頸長度，能夠對剖宮產術后陰道分娩的成功率進行預測。但此方面的確切報道并不多。為了能夠正視此論斷，本文圍繞本院收治的妊娠晚期孕婦采用超聲技術對其子宮下段厚度進行檢測，且對比分娩及手術結果，借此來研究超聲對剖宮產術后選擇陰道分娩的指導意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年2月～2020年2月選取本院接收的孕婦86例，既往均有剖宮產史（≤2次），且均處于妊娠中晚期，單胎頭位，無胎兒畸形、窒息等情況。排除有吸煙史、中晚期流產史者及宮頸錐形切除術史者，另排除產科并發癥、胎盤位置異常及羊水過多者。年齡22～37歲，平均（27.5±3.4）歲;孕齡37～42周，平均（40.6±0.7）周;與前次剖宮產術之間的時間間隔為2～8年。依據分娩方式不同分為順產組55例與剖宮產組31例，順產組中，年齡21～36（27.44±3.14）歲，孕齡37～42（40.54±0.67）周;剖宮產組中，年齡21～35（27.35±3.41）歲，孕齡37～41（40.44±0.77）周;兩組年齡、孕齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用VOLUSON S8四維多普勒彩色超聲診斷儀（美國GE），調節探頭頻率，使之維持在3.5 MHz，經腹部對子宮下段厚度進行嚴格檢測，指派專業人員行此操作;檢查開始前，引導孕婦適當留尿，充盈膀胱，然后行標準的平臥位。檢查過程中，于恥骨聯合上方位置處，實施各個角度的掃查（縱、橫），對子宮前壁下段的厚度進行連續測量（3次），然后計算出平均值。此過程中，需要對子宮前壁下段各個層次的結構完整與否進行細致觀察，另外，還需要觀察其有無肌層缺損情況;當加壓子宮底部時或推動胎兒活動時，需觀察部分胎體或羊膜囊是否沿著母體腹前壁膀胱膨出。

1.3 觀察指標

比較兩組子宮下段厚度、術中術后出血量、產后至出院時間、子宮破裂情況。子宮下段厚度測量方法：用IU-22型號超聲診斷儀（飛利浦），C5-2探頭，采取標準化專人掃描，在適當充盈膀胱狀態下進行測量，分別從縱、橫切面對子宮下段厚度進行測量，連測3次，取平均值。另比較順產與剖宮產分娩結局。

1.4 超聲診斷的評定標準[3]

子宮前壁下段的厚度≥3 mm，下段的各個層次均有均勻且連續回聲，為Ⅰ級瘢痕;子宮前壁下段厚度<3 mm，有不連續的回聲層次，當進行追蹤掃描時，發現局部肌層存在缺失的情況，但在進行加壓時，羊膜囊并沒有膨出，為Ⅱ級瘢痕。子宮前壁下段厚度<3 mm，局部羊膜囊存在明顯的膨出情況，為Ⅲ級瘢痕。如果患者是I級瘢痕，那么表明其在子宮瘢痕愈合上良好，如果是Ⅱ、Ⅲ級，提示孕婦子宮瘢痕愈合不佳。

1.5 統計學處理

采用SPSS19.0統計軟件對各類數據進行處理，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，組間等級比較用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮下段厚度比較

順產組的子宮下段厚度明顯厚于剖宮產組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組分娩及瘢痕分級比較

（1）在59例Ⅰ級瘢痕孕婦中，經陰道分娩41例，其中，29例為自然分娩（70.73%），9例會陰側切助產（21.95%），3例胎頭吸引器助產（7.32%）。沒有經陰道分娩18例，其中，7例在試產過程中對宮縮痛無法耐受而轉行剖宮產，胎兒窘迫6例，宮縮乏力且產程停滯5例。（2）在23例Ⅱ級瘢痕產婦中，經陰道分娩14例，其中，11例會陰側切助產，3例胎頭吸引器助產;其余沒有實施陰道分娩，其中，4例因出現子宮瘢痕部位壓痛而轉剖宮產，宮縮乏力、產程停滯3例，胎兒窘迫4例。（3）在4例Ⅲ級瘢痕產婦中，都實施二次剖宮產。綜合分析得知，本組共有55例行陰道分娩（63.95%），其余31例產婦都行二次剖宮產手術。順產組和剖宮產組瘢痕分級結果見表2。

2.3 兩組順產與剖宮產分娩結局比較

順產組術中術后出血量明顯少于剖宮產組（P<0.05），產后至出院時間短于剖宮產組（P<0.05），兩組子宮破裂率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

近年來，世界范圍內的剖宮產率呈現快速升高趨勢;尤其是我國，剖宮產率已達到46.1%，部分地區甚至達85%[4]。針對行剖宮產的產婦發生栓塞性疾病、感染、創傷的風險較引導分娩者明顯偏高，而且在下次妊娠時，還易增加并發癥發生風險。既往一些有剖宮產史的孕婦，大多會采取再次剖宮產的方式來終止妊娠。而伴隨“一次剖宮產，永遠剖宮產”這一錯誤觀念逐漸被摒棄，許多有剖宮產史的孕婦在再次妊娠時，希望改為陰道分娩[5-6]。需要指出的是，剖宮產術后陰道分娩若能取得成功，有助于母兒損傷情況的減輕，但同時，也容易出現一些嚴重并發癥，比如子宮破裂等。所以，怎樣合理的實施剖宮產后陰道分娩，已經成為當前需要迫切解決的難題。

針對超聲技術而言，其能夠對孕期子宮下段的整個形成過程進行動態化觀察，并且還能從中及早找出子宮下段形態存在的異常情況。如果子宮下段形態出現異常，那么超聲圖像會有如下表現：（1）在宮內壓力增強及無宮縮的狀況下，子宮下段會不斷變薄，嚴重者還會出現肌層全部缺損的情況，超聲難以對子宮下段的三層結構予以明確;當受宮縮、胎動、羊水流動等因素影響時，子宮下段會以較快速度產生羊膜囊，并且還會不斷地沿著母體腹前壁膀胱方向持續膨出，此情況提示可能發生先兆子宮破裂。（2）針對先兆子宮破裂而言，其征兆主要有兩點，其一是肌層失去連續性，其二是子宮下段厚薄不均[8]。如果發生此種情況，需即刻進行剖宮產手術。張惠等[7]報道指出，子宮頸的成熟程度與是否臨產密切相關。現階段，在當前臨床中，對產婦子宮頸狀況進行實際評價時，經常采用以引導指檢為基礎的Bishop評分，但需要指出的是，此方法在實際應用中還存在一些不足之處，比如有著比較強的主觀性、難以對宮頸內口的改變情況進行評價及會對子宮收縮造成刺激等。而對子宮收縮造成刺激后，會使剖宮產術后陰道分娩（VBAC）產婦的風險大幅增加。因此，采用超聲技術進行檢測，能夠將子宮頸長度、體積情況準確測量出來，從而可以對臨產時間進行預測，可接受性強。剖宮產術后選擇再次妊娠分娩的方式，與前次剖宮產手術切口、術后切口愈合情況緊密相關，一些孕婦存在子宮瘢痕破裂情況，因而對母嬰生命安全造成了嚴重威脅;既往難以對陰道分娩的安全性進行準確預測，多數以母嬰安全作為考慮重點，而再次剖宮產實現二次妊娠的終止。伴隨超聲診斷技術的日漸成熟，其除了能夠對剖宮產術后子宮切口愈合情況進行準確監測外，還能對剖宮產術后遠期子宮切口愈合情況及子宮破裂情況進行監測。因此，采用超聲能夠對子宮瘢痕愈合情況進行實時監測，而且還能從中了解既往病史，最終可對陰道試產的安全性進行預測。

陶潛等[9]以40例VBAC患者為研究對象，采用超聲技術進行檢測，研究顯示，超聲在用于監測剖宮產術后再次妊娠是否能陰道試產，其不僅能將子宮瘢痕的實際愈合情況給顯示出來，而且還能消除再次手術的創傷，減少產時及產后出血，加速產后恢復。鐘小麗等[10]報道指出，采用超聲對孕婦子宮下段厚度進行檢測，具有諸多優點，如準確、簡便、無傷等。當膀胱處于充盈狀態時，采用超聲能夠將子宮前壁下段的三層結構給顯示出來，自內至外分別為絨毛膜、蛻膜層（回聲稍強）、肌層（回聲減低，中間層）、臟層腹膜（強回聲，最外層）。Fatemeh等[11]采用B超對妊娠晚期子宮前壁下段厚度進行檢測，用于對剖宮產術后VBAC中子宮破裂的發生情況進行預測。汪芷先等[12]報道指出，當有著越薄的子宮下段時，產婦發生子宮破裂的概率就越高。如果子宮下段厚度>4.5 mm，就不易發生子宮破裂;如果厚度在3.6～4.5 mm之間，發生率為0.5%，如果在2.6～3.5 mm之間，發生率升至6.5%;如果≤2.5 mm，則破裂發生率高達9.9%。王麗等[13]以62例孕婦為研究對象，對其開展子宮下段超聲檢查，最終結果得知，孕婦子宮下段厚度值為（1.7±1.0）mm，而在孕婦實施剖宮產手術中，發現子宮壁比較薄，甚至呈靜止性裂開（厚度<1 mm），而對于子宮壁厚度>2.0 mm的VBAC而言，其并沒有出現子宮破裂的情況。所以，針對子宮下段厚度>1.5 mm的孕婦，可選VBAC。段麗等研究[14-15]將子宮下段厚度>3.0 mm作為界值，其對靜止性子宮破裂的診斷，具有較好的指導意義。陳秀斌等[16-18]指出，選擇合適病例，采用超聲技術對子宮下段厚度及形態異常進行檢測，除了能為剖宮產術后妊娠患者選擇合適的分娩方式，提供切實指導之外，還能預測子宮破裂。本研究采用超聲技術對子宮下段厚度進行檢測，從中得知，在Ⅰ、Ⅱ級瘢痕孕婦中，子宮下段厚度≥2.0 mm的孕婦都可在詳細監測下進行試產。而對于Ⅲ級及厚度<2.0 mm者，建議擇期實施剖宮產術終止妊娠。本研究顯示，順產組術中術后出血量明顯低于剖宮產組，產后出院時間短于剖宮產。提示在超聲引導下行陰道分娩順產的產婦，其妊娠結局要優于剖宮產，能達到減輕患者痛苦，加速恢復進程的效果。

綜上所述，在剖宮產術后陰道分娩中，超聲具有較好的指導意義。本研究將子宮下段厚度及其形態異常作為觀測指標，通過對其測定以評價超聲的價值。結果發現，超聲能夠為剖宮產術后妊娠孕婦選擇合適的分娩方式提供指導，而且還能對此過程中子宮破裂的發生進行準確預測，因而有著良好的應用價值與現實意義。

[參考文獻]

[1] 楊方，何曦，姚雪，等.Bishop評分和超聲測量在首次剖宮產術后再次妊娠適宜分娩方式選擇的預測價值探討[J].中國現代醫學雜志，2018，25（16）：94-99.

[2] 李一春，陳艷，曹恒玉.超聲測量子宮頸指標對剖宮產術后再次陰道分娩臨產時間的預測[J].中國現代醫學雜志，2017，24（10）：71-73.

[3] 卞敏，李琴，居紅芳，等.產前超聲檢測宮頸長度聯合Bishop評分對剖宮產術后陰道試產的應用價值[J].中國婦幼保健，2019，34（3）：702-705.

[4] Ioannis Tsakiridis，Apostolos，Mamopoulos，et al.Obstetric anal sphincter injuries at vaginal delivery：A review of recently published national guidelines[J].Obstet Gynecol Surv，2018，73（12）：695-702.

[5] 陳華清，肖梅，武沙麗.超聲監測在剖宮產術后瘢痕子宮晚期妊娠不全子宮破裂中的臨床價值[J].華南國防醫學雜志，2018，28（8）：832-833.

[6] 程鴿，辛玲，王偉，等.產程觀察聯合綜合護理在剖宮產術后再妊娠經陰道分娩孕婦中的應用效果觀察[J].國際護理學雜志，2018，37（24）：3323.

[7] 張惠，楊曄潔，孟佳嵐，等.高頻超聲在剖宮產后瘢痕子宮孕婦分娩方式選擇中的臨床價值[J].中國中西醫結合影像學雜志，2018，4（3）：270-272.

[8] 宗克成.高頻超聲在剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇中的意義[J].中國婦幼保健，2019，29（33）：5533-5534.

[9] 陶潛，鄭艷莉，張忠新.高頻超聲在剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇中的意義[J].南通大學學報：醫學版，2016，12（6）：491-494.

[10] 鐘小麗，吳偉媚，曾惠芬，等.經陰道超聲對剖宮產術后瘢痕評價的應用價值[J].深圳中西醫結合雜志，2017， 27（11）：71-73.

[11] Fatemeh D，Teamur A，Minoo R，et al.Exploring first-time pregnant women's motivations for planning vaginal delivery：A qualitative study[J]. Iran J Nurs Midwifery Res，2018，23（6）：465-470.

[12] 汪芷先，林小影，呂海云.應用經會陰三維超聲及TUI成像技術評估不同分娩方式對盆底肛提肌的影響[J].現代醫院，2018，187（5）：153-155.

[13] 王麗，符小艷，王碧文，等.超聲檢查對瘢痕子宮再次妊娠晚期的子宮下段連續性及陰道分娩的評估價值分析[J].河北醫藥，2016，38（10）：37-39.

[14] 段麗，李菊香，楚寧寧，等.應用三維超聲成像技術評估不同分娩方式對產后早期盆底結構的近期影響[J].中國臨床醫生，2019，47（3）：340-342.

[15] 蒙燕燕，盧建軍，呂麗嶺.經腹與經會陰超聲對剖宮產后經產婦子宮下段掃查效果的對比[J].中國計劃生育和婦產科，2018，10（10）：70-72.

[16] 陳秀斌.低濃度羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼椎管內分娩鎮痛在剖宮產術后再次妊娠陰道分娩中的應用[J].現代婦產科進展，2017，23（10）：804-806.

[17] 張麗萍，楊玉嬌，曾雯瓊，等.剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩成功的因素及母嬰結局分析[J].實用臨床醫藥雜志，2018，4（7）：78-81.

[18] 萬建華，陳慧.剖宮產與陰道自然分娩在剖宮產術后再次妊娠分娩中的應用對比[J].基層醫學論壇，2019，23（5）：638-639.

（收稿日期：2020-07-07）