基于絡病理論運用中藥保留灌腸法治療多囊卵巢綜合征臨床觀察※

●楊榮仙 王艷清

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,BCOS）是女性較為常見又較為難治的生殖內分泌疾病，屬祖國醫學“月經失調”“閉經”“不孕癥”等范疇，傳統多從腎、肝、脾、沖任等臟腑、奇經論治。隨著絡病理論的不斷發展，有醫家認為BCOS 的病機與絡脈不通、氣滯血瘀有關[1]。筆者根據BCOS多表現為上熱下寒、虛實夾雜、陰陽失交，單從經脈、臟腑論治往往收效甚微，而絡脈縱橫交通，具有溝通、協調各經臟腑及穩定內環境的作用，認為子宮螺旋動脈、卵巢間質動脈當屬于布散在盆腔的絡脈范疇。本文旨在通過檢測BCOS 患者B 超下子宮螺旋動脈、卵巢間質動脈的血流動力學的改變以反映該病局部的絡脈狀態，并通過保留灌腸法治療BCOS 分析中藥通絡劑的療效，進而推衍BCOS屬于中醫絡病范疇。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年3月就診于蘇州市中醫醫院婦科門診的BCOS 患者30 例設為觀察組，年齡22～34 歲，平均（28.0±4.2）歲。對照組為同期在我院進行常規體檢、月經周期規律的婦女30例，年齡25～35 歲，平均（29.3±3.6）歲。兩組觀察對象的年齡對比無統計學差異（P>0.05）。

1.2 診斷標準參照2003 年鹿特丹標準[2]，滿足以下3 項標準中2 項時診斷成立。①稀發排卵或無排卵；②臨床表現或生化提示高雄激素征象；③卵巢呈多囊性改變或體積增大（≥10mL）。除以上3 條外，應排除其它疾病所致的雄激素增多癥。

1.3 納入標準①符合BCOS的診斷標準；②年齡18～40 歲；③最近3 個月未使用激素類藥物；④無明顯心、肝、腎、肺功能不全；⑤能堅持本法治療者。

1.4 排除標準①合并心血管、肝、腎和造血系統等嚴重疾病者；②精神病患者；③肛門、直腸、結腸術后、大便失禁、急腹癥、下消化道出血者；④妊娠期婦女；⑤合并其它內分泌和代謝障礙疾病的患者，如高泌乳素血癥、21-羥化酶缺乏或其它酶缺乏導致表型先天性腎上腺增生、雄激素相關性腫瘤、未矯正的甲狀腺疾病、控制不佳的I 或II 型糖尿病、疑似庫欣綜合征、卵巢功能不全等。

1.5 治療方法觀察組患者行中藥保留灌腸治療:經凈后的第3 天起，1 次/天，持續10 天為1 個療程，共治療3個療程，月經期或懷孕則停用。中藥通絡灌腸劑選擇《濟陰綱目》加味烏藥湯為主方加減，藥物組成:香附10g，烏藥10g，砂仁5g，木香6g，乳香10g，地龍10g，僵蠶10g，莪術6g，當歸10g，丹參10g。濃煎至200mL制成灌腸液。具體操作方法:患者排空大小便后采取左側臥位，取灌腸液200mL，加溫至38℃后置于灌腸器中，將肛管插入肛門15～20cm 左右，將藥液緩慢灌入腸道，囑患者保留1h 以上再排出。

1.6 觀察指標

1.6.1 子宮螺旋動脈、卵巢間質動脈血流參數檢測 檢測兩組觀察對象的子宮螺旋動脈、卵巢間質動脈血流動力學參數，包括阻力指數(RI)以及收縮期峰值流速/舒張末期血流速度(S/D）。對照組于剛入組時檢測，而觀察組于治療前、治療結束后進行檢測；檢查時間定于月經來潮或撤退性出血（黃體酮60mg 肌注）第3～5天。受檢者排空尿液，取膀胱截石位，用頻率為7.5MHZ的陰道探頭進行檢查。于子宮內膜與肌層交界處觀測子宮螺旋動脈的彩色多普勒血流信號，于血流信號最豐富處取樣，測定子宮螺旋動脈血流動力學參數；于卵巢間質內血流信號最明顯處觀察采樣，測定卵巢間質動脈血流動力學參數。

1.6.2 其它指標 觀察組在治療前、治療結束后于月經來潮或黃體酮撤退出血第3～5天檢測卵巢竇卵泡數量（取兩側卵巢所測得的竇卵泡數總和）及卵巢體積（按公式0.5×長度×厚度×寬度計算，取兩側卵巢所測得數值的平均值），并采用免疫熒光法檢測患者空腹血清睪酮（T）、性激素結合球蛋白（SHBG）水平。

1.7 統計學分析應用SBSS 25.0 統計軟件，所有數據用均數±標準差(-±s)表示。組間采用獨立樣本t檢驗，治療前后組內變化采用配對樣本t檢驗；若不符合正態分布采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮螺旋動脈、卵巢間質動脈血流動力學參數比較觀察組治療前的子宮螺旋動脈血流動力學參數RI、S/D均高于對照組，而卵巢間質動脈血流動力學參數RI、S/D 均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組經中藥保留灌腸治療后，雖然子宮螺旋動脈、卵巢間質動脈的血流動力學參數與對照組相比仍有統計學差異（P<0.05），但是子宮螺旋動脈RI、S/D 卻較治療前下降，卵巢間質動脈RI、S/D 較治療前上升，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組子宮螺旋動脈、卵巢間質動脈血流動力學參數比較（±s）

表1 兩組子宮螺旋動脈、卵巢間質動脈血流動力學參數比較（±s）

注:與對照組比較，*P<0.05；與本組治療前比較，#P<0.05

2.2 觀察組治療前后竇卵泡數、卵巢體積、T、SHBG比較觀察組經中藥保留灌腸治療后與治療前比較，竇卵泡數減少，卵巢體積減小，睪酮下降，差異均具有統計學意義（P<0.05）；而性激素結合球蛋白未見明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

近年來因環境、情緒等因素的影響，BCOS的發病率呈上升趨勢，造成患者月經、體貌、健康、生育等多方面的困擾。目前已知的西醫治療方案均難以治愈，而中醫各家也是眾說紛紜，有從肝腎論治，有從脾胃著手，更多的是從奇經推展，足見此病所涉及的臟腑、經脈之多，病因病機之復雜無緒，而臨床療效卻不顯著。筆者認為BCOS所表現出的諸多癥狀與經脈之間交通感應障礙、人體內環境自穩機制失效有關。臟腑經脈之間氣血流通障礙，久之精微輸布、排泄失調，陰陽不得交感，月經節律消失，最終導致BCOS 的發生。絡脈從經脈支橫別出、交織成網，是經脈之間溝通的場所，若把BCOS歸于絡病范疇，則如撥云見日。其病機應為絡脈阻滯不通，當從“絡”論治。以下結合本研究結果詳述分析。

表2 觀察組治療前后竇卵泡數、卵巢體積、T、SHBG比較（±s）

表2 觀察組治療前后竇卵泡數、卵巢體積、T、SHBG比較（±s）

注:與治療前比較，*P<0.05

3.1 奇經、胞宮間胞絡不通BCOS 病位在胞宮，為奇恒之腑之一，通過奇經（主要為任、督、沖三脈）接受氣血精液的濡養。葉天士在《臨證指南醫案》中提出“奇絡”一詞，并有許多奇絡并治的病例，指出了奇恒之腑、奇經與絡脈的關系——奇經和十二經脈不同，“別道奇行”，與奇恒之腑非直屬關系，不進行直接灌注，而是通過絡脈系統呈面性滲濡式的輸布[3]。任、沖、督三脈均起于胞中，通過遍布胞宮的胞絡，對胞宮行氣血的輸布。這種絡脈面性滲濡性輸布方式在解剖層面上可以得到佐證:子宮動脈相比一般動脈擁有更多的分支，包括弓形動脈、放射動脈，其終末支呈螺旋狀，是人體內不太常見的動脈形態，其形成的網狀通路在同等距離內可以覆蓋更多的面積。通過檢測子宮螺旋動脈的血流參數即可反應胞絡的通暢情況。B超下正常子宮弓形動脈、放射動脈、螺旋動脈的血流灌注呈周期性，而BCOS 患者的子宮血流灌注則失去了周期。有研究表明，在卵泡期早期，患者的子宮動脈血流與正常相比呈現低振幅、高阻抗，血流信號極不豐富；弓形動脈、放射動脈、螺旋動脈的血流阻力指數均高于正常人群[4]。本研究發現，觀察組治療前的子宮螺旋動脈RI、S/D 均明顯高于對正常照組，提示BCOS的病機與胞絡阻滯不通密切相關。

3.2 奇經、正經之間絡脈不通奇經與正經的關系常被類喻成溝渠與湖澤，對人體氣血的調節關系可概括為“溝渠滿溢，流于深湖……人脈隆盛，入于八脈而不環周”。十二正經首尾相接形成循環，與奇經之間則通過絡脈相通。如《靈樞·逆順肥瘦》曰:“其上者，出于頏顙；其下者，注少陰之大絡。”即是關于沖脈與少陰經通過絡脈相聯系的記載。《素問·奇病論》云:“胞絡者，系于腎。”若奇經與正經之間絡脈不通，正經氣血滿溢而無出路，則會出現正經過盛、奇脈虧虛之象。多項研究表明BCOS患者卵巢動脈與子宮動脈相反，呈現血流豐富高速，動脈阻力指數小于正常[5]。本研究結果也提示觀察組治療前的卵巢間質動脈RI、S/D 偏低，與子宮螺旋動脈形成此盛彼衰之象，正對應了少陰經過盛而奇經灌注不足之征，即是BCOS 患者奇經與正經之間絡脈阻滯、溝通障礙的體現。

3.3 病絡異生絡脈正常狀態下滿而不溢，氣血出入流暢，但因其細小迂曲，交織如網，易致堵塞不暢。絡病不僅指絡脈功能的改變，正絡不通進一步發展可導致病絡旁生，增生的病絡氣血恣行，可形成癥瘕積聚，故B超下BCOS患者的卵巢間質動脈血流灌注也失去周期性，血流高速，信號過于豐富，可顯示自卵巢門縱行貫穿間質的粗條狀彩色血流信號[6]，便是病絡增生的表現。卵巢體積增大、竇卵泡數增多、髓質增寬，則是因病絡異生而形成癥瘕積聚。病絡產生病理性雜質，故卵巢分泌睪酮增多。若病絡侵及胞宮，則表現為BCOS的另一個常見癥狀——不規則子宮出血。

3.4 從“絡”論治之治法方藥明代張介賓《類經》言:“深而在內者，是為陰絡；淺而在外者，是為陽絡也。”故胞絡及其附近分支為陰絡，易受內生之邪干擾。郁、瘀、寒、火、濕、毒等均能導致絡脈病變，變則不通。《傷寒雜病論》奠定了絡脈證治的基礎，張仲景推崇蟲類藥的應用，開后世蟲類通絡藥應用的先河。清代葉天士是治絡病的大家，認為“絡以辛為泄”，通絡應以辛香之品為主[7]，并尊崇張仲景治絡病之法，多用蟲蟻類藥物。故結合先人經驗，本研究取《濟陰綱目》加味烏藥湯為主方，主要藥物有香附、烏藥、砂仁、木香、乳香、地龍、僵蠶、莪術、當歸、丹參等。其中香附氣香，味辛能散，味苦能降，開郁行氣通絡；烏藥辛溫芳馥，砂仁芳香疏利，木香苦辛溫通，三藥并用可開諸郁、宣絡脈；乳香辛香活血，莪術行氣破血，此二藥行消癥化瘀通絡之功；上述藥物均苦辛芳香，通其絡脈，但辛藥剛燥，易劫陰液，故加入當歸、丹參辛潤之品祛瘀生新、活血補血，以防辛燥太過；所加地龍、僵蠶為蟲類藥物，走竄善行，能搜剔絡道之邪[8]。全方共奏行氣化瘀、消癥通絡之效。觀察組治療后與治療前對比，子宮螺旋動脈RI、S/D下降，卵巢間質動脈RI、S/D上升，卵巢竇卵泡數、卵巢體積、睪酮水平均有所下降，提示通過調整絡脈狀態后，BCOS各項指標均得到改善。

3.5 中藥灌腸法治絡病優勢中藥灌腸法指將中藥湯劑自肛門灌入直腸，通過腸黏膜吸收。BCOS 的病位在下焦陰絡，細小迂曲，一般口服藥物難以抵達。大腸與胞宮比鄰而居，胞絡及腸絡互相溝通，構成穩定的網狀循環通路。從生理解剖出發，直腸靜脈叢壁薄，缺乏外鞘，中小靜脈沒有瓣膜，盆腔靜脈系統像一個縱橫交錯的沼澤，直腸血管通過髂內、陰部內血管與子宮血管相通[9]。故灌腸法為藥物作用于胞絡提供了一條蹊徑，可使藥效直達病所，盆腔局部血藥濃度升高，可更直接地發揮藥效。已有多項臨床研究表明，中藥保留灌腸可改善子宮的血流動力學狀態，顯示出其在BCOS治療中的潛力。同時子宮動脈的分支在輸尿管系膜內與卵巢動脈相吻合，故亦能影響到卵巢的血流狀態。臨床上灌腸法因不經過消化道，故對胃腸道刺激小且避免了肝臟的首過效應，可提高藥物的生物利用度，已興起為婦科疾病的一大治療手段，是充分發揮中醫特色的“內病外治”法。

綜上所述，本研究從多角度論證了BCOS 屬絡病范疇，并通過檢測卵巢間質動脈、子宮螺旋動脈的血流參數得到影像學佐證。在經典絡病理論的啟發下，以辛藥通絡為主要治療思路予中藥保留灌腸施治，可顯著改善卵巢、子宮的病態血流狀態，并收到了顯著療效，體現出中醫藥治療BCOS的優勢。但是，觀察組治療后的子宮螺旋動脈、卵巢間質動脈的血流動力學參數與對照組相比仍有統計學差異，考慮與療程較短有關，今后的研究中可進一步延長其療程以獲得更滿意的療效。