基礎不牢，地動山搖
——疫情下對醫(yī)學教育的反思兩篇

2020-02-23 09:33:28

世界科學 2020年5期

我相信，國人從來沒有像2020年起步的這一刻這樣意識到：醫(yī)生多么偉大，醫(yī)學可以救國；醫(yī)學強則國強，醫(yī)學盛則國盛。同時也從來沒有像今天這樣更痛切地意識到：一個與時俱進、系統(tǒng)完整的醫(yī)學教育對維系醫(yī)學事業(yè)的健康發(fā)展，最終對維系人民的健康平安將起到何等基礎而不可或缺的作用！

第一篇醫(yī)學教育尤有改進之必要：基礎不牢，地動山搖

新年伊始，在新冠肺炎疫情防控這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭中，全國一盤棋，數(shù)萬醫(yī)務工作者以“去留肝膽兩昆侖”“不破樓蘭終不還”的大無畏精神，聞召而動，勇往直前，臨危不懼，攻堅克難，書寫著可歌可泣的英勇故事，凸顯了“敬佑生命，救死扶傷，甘于奉獻，大愛無疆”的醫(yī)者情懷。毫無疑問，在這場對我國治理體系和能力的一次“大考”中，中國的醫(yī)務工作者已經(jīng)提交了一份出色的答卷，當屬新時代最可愛、最可敬的人。

再暗的黑夜也會度過，黎明終將如約而至。除了戰(zhàn)勝，我們別無選擇。

然而，痛未定，亦應思痛。身為醫(yī)學工作者，我們責無旁貸，必須思考這樣一個嚴肅的問題：我們能否防患于未然？能否防大患于未至？民有痛，國有疾，疫情沒有旁觀者，沒有局外人，在打掃戰(zhàn)場的那一天，我們每個人、每個群體、每個行業(yè)都應該，也必須以負責的態(tài)度，予以深刻且實事求是的反思，并以抓鐵有痕的務實態(tài)度加以改進，盡最大可能避免或從容面對全國性甚至世界性公共衛(wèi)生突發(fā)事件。

醫(yī)護人員的負重逆行，讓國人前所未有地深刻感受到醫(yī)生的珍貴與偉大，醫(yī)生理應成為最受敬重的職業(yè)；醫(yī)學可以救國，理應成為值得高度重視的學科。醫(yī)學的本質是維護和增進人類健康，事實上，人類福祉正是我們進行科學實驗的終極目的。在人民群眾的生命健康受到嚴重威脅的此時此刻，服務于醫(yī)學的源頭——醫(yī)學教育，也有反思和改進的必要。

醫(yī)學的研究對象是人，人既有生物屬性、心理特性，又有復雜多變的社會屬性。顯然，醫(yī)學同時兼有科學和人文雙重特性，是自然科學、社會科學和人文學科的有機統(tǒng)一體——除了以診斷和治療疾病為目的的臨床醫(yī)學，還有同樣重要、包括預防醫(yī)學在內的公共衛(wèi)生學、基礎醫(yī)學、護理學、實驗醫(yī)學等諸多學科。

隨著高水平醫(yī)科大學與綜合大學合并，許多綜合大學醫(yī)學院被視為與其他學科同等重要的二級學院，而從來沒有醫(yī)學教育基礎的某些綜合大學也爭先恐后創(chuàng)辦醫(yī)學院，開設臨床醫(yī)學專業(yè)。即使沒有合并的獨立醫(yī)學院校，也未能得到當?shù)卣母叨戎匾暫妥銐蛲度搿?/p>

在這種狀況下，醫(yī)學學科的完整性、獨立性受到極大沖擊，醫(yī)學教育缺乏科學、理性、完善的頂層設計，直接面對疾病一線，如臨床醫(yī)學、護理學和檢驗醫(yī)學等專業(yè)的學習者，往往只注重專業(yè)學習，缺乏對公共衛(wèi)生學知識的掌握和應用能力。另一方面，由于公共衛(wèi)生體系建設投入過低，公衛(wèi)人員待遇未能得到有效保障，社會地位偏低，導致公共衛(wèi)生學科發(fā)展明顯弱化，也與臨床醫(yī)學脫節(jié)。結果便是，報考預防醫(yī)學專業(yè)的學生，往往高考分數(shù)遠低于臨床醫(yī)學專業(yè)，學習動力不足，以致高層次公衛(wèi)人才培養(yǎng)乏力，人才流失嚴重。

在新冠肺炎疫情中，流行病學專業(yè)隊伍的短缺，疫情早期臨床醫(yī)務人員防護意識和能力不足帶來的嚴重傷亡，充分暴露了我國醫(yī)學教育缺乏系統(tǒng)性安排，在預防和應對公共衛(wèi)生危機中存在明顯短板——重“技”而輕“道”，重“治”而輕“防”，重“專”而輕“全”，讓我們在應對這場突如其來的重大疫情之際，猝不及防，被動應戰(zhàn)，教訓沉痛。

首先，基礎不牢，地動山搖。在“雙一流”旗幟下，醫(yī)學教育越來越重視所謂“高精尖”，越來越重視“華而不實”的論文發(fā)表，教材越來越厚，而基本知識、基本技能、基本理論的學習和訓練卻越來越淡化。更有甚者，醫(yī)學院校普遍缺乏傳染病防護教育，更沒有戰(zhàn)時醫(yī)護演練，甚至像《傳染病》《血疫》之類的嚴肅影片也難以進入醫(yī)學教育視野，以至于逆行的醫(yī)護人員只能臨時抱佛腳，現(xiàn)場緊急學習防護技能，增加了感染風險。

其次，偏重慢癥重癥，輕慢“小學科”。許多醫(yī)學院校附屬醫(yī)院越來越多，醫(yī)院越建越大，醫(yī)學力量都集中于慢病，甚至每個學科都圍繞腫瘤而設，連呼吸學科也以肺癌為主。臨床學科越分越細，各自為政，住院規(guī)培訓練難以落實“崗位勝任力”，全科醫(yī)生培養(yǎng)乏力。當疫情瘋狂蔓延，時間就是生命，我們更倚重人數(shù)不多的重癥學科，難以實現(xiàn)多學科會診。大家早已詬病的“小學科”（如感染學、病理學、麻醉學、兒科學等）邊緣化現(xiàn)象，醫(yī)院 “發(fā)熱門診”薄弱，長時間難見死亡病理解剖，等等，都加劇了抗疫進程中的捉襟見肘。

再則，厚德而后為醫(yī)。這場抗疫戰(zhàn)爭，正是我們醫(yī)學教育立德樹人、鑄魂育人的關鍵時機。遺憾的是，“停學不停課”一聲令下，鮮見高年級醫(yī)學生主動請戰(zhàn)，甚至已在實習的醫(yī)學生都期待停止實習。我們不能僅僅為眾多醫(yī)護人員“逆行”感動，更需要反思立德樹人是否落在了實處。

戰(zhàn)疫之際，我們醫(yī)護人員表現(xiàn)極為出色。但是，在疫情這把冷酷的尺子衡量下，無論是醫(yī)學研究還是醫(yī)療實踐，仍然需要從宏觀到微觀予以嚴肅的審視和反省，讓我們警醒并改進，嚴防將來“疫”流再度泛濫。

第二篇醫(yī)教三大痛點反思：醫(yī)學的“法”與“史”，“博”與“專”，“柔”與“剛”

我多次在感動、擔憂甚至哽咽中送行戰(zhàn)友，也數(shù)度攬閱前線來信，不由讓我陷入沉思，并開啟了我在疫情席卷之際對醫(yī)學教育的再次思考。痛中思痛，能清晰看到痛點，敏銳溯其根源。如今，結束戰(zhàn)爭的曙光已初顯。然而，痛定之后更需思痛，避免“好了傷疤忘了痛”。我想在疫情稍歇之時，再從微觀層面以三個角度的反思，開誠布公，拋磚引玉。

“法”與“史”：醫(yī)學法學和醫(yī)學史學應該成為醫(yī)學必修課

全面依法治國是新時代堅持和發(fā)展中國特色社會主義的基本方略。疫情伊始，習近平總書記就強調要為疫情防控提供有力的法治保障。不難窺見，有法不依或依法不嚴可能成為此次疫情發(fā)生并泛濫的重要原因之一。知法守法用法護法，提高預防犯罪和自我保護能力，是徹底解決中國這些年來反復堆疊加劇的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題的重要路徑。為此，學習并掌握醫(yī)學法律法規(guī)，理應成為醫(yī)學生的基本要求。

“歷史是最好的教科書，也是最好的清醒劑”。20世紀初，全權總醫(yī)官伍連德堪稱國士，徹底逆轉了東北肺鼠疫大流行；新中國成立初期，消滅血吸蟲病的戰(zhàn)役，可歌可泣，造福黎民；21世紀初，抗擊“非典”的先抑后揚及教訓與經(jīng)驗，更直接改寫了國家傳染病防治法……我們正在面臨的新冠疫情阻擊戰(zhàn)，也終將成為一段可泣可歌的悲壯歷史。

樁樁件件，史鑒不遠，然而我國醫(yī)學院校鮮有開設醫(yī)學法學課程和系統(tǒng)的醫(yī)學史教育。疫情期間，北大醫(yī)學出版社開放《醫(yī)學法學》《醫(yī)學史學》教材電子版，急用先學固然值得點贊，但更應成為醫(yī)學人的學習常態(tài)。建議合并醫(yī)學院的綜合性大學，著手建立并強化醫(yī)學法學、史學研究，忠實記錄醫(yī)學歷史，編寫醫(yī)學史學教材，并成為醫(yī)學生通識教育的重要組成部分。這既可“以史為鑒”，讓后代從歷史悲劇中汲取信息，從容面對現(xiàn)實挑戰(zhàn)，也能為立德育人、樹牢科學精神發(fā)揮積極作用。

“博”與“專”：“博學而后成醫(yī)”是醫(yī)學教育永遠不變的信條

記憶中，21世紀以前的醫(yī)學生雖然面對教材不厚的情況，但依然博覽群書，牢牢把握一切學習機會。實習時，主動跟著老師輪急診、出門診、查病房、做手術，唯恐學得不深、看得不多、做得不好。但是，我們必須承認，現(xiàn)在不少醫(yī)務人員“過于專業(yè)”，甚至自我防護知識都要靠“臨時抱佛腳”。臨床“亞專業(yè)”越分越細，多學科會診成為“創(chuàng)新”。“混亂”的學制和實用主義、精致的自我價值導向，醫(yī)學教育自覺或不自覺地陷入“專”而不“博”之中。醫(yī)學生們的專業(yè)分流越來越早，甚至“彎道超車”，走向直“專”。更有甚者，大學四年級便開始物色導師，很早就進入三級學科甚至亞專科。不少導師也樂于其成，畢竟能有論文發(fā)表。不少學生對不是自己主打領域的學科，持以懈怠、放松的心態(tài)，天天報到“混混”，甚至人影難見。出科考試重理論、輕能力，“考完就忘”成常態(tài)。這樣的教育狀況無疑正在傷害醫(yī)學教育，很難培養(yǎng)出既“博”又“專”的醫(yī)學精英人才。

其實，英文“doctor”既指醫(yī)生，也指博士。言下之意，醫(yī)生既能治病救人，也能飽學淵博。我國先賢早有言，學不貫今古，識不通天人，才不近仙，斷不可作醫(yī)以誤世，更常將良醫(yī)與良相相提并論。比如在美國，大學本科往往并不開設醫(yī)學專業(yè)，想要學醫(yī)，需要先打好數(shù)理化生以及文史哲的堅實功底。現(xiàn)代醫(yī)學工作者不僅應該擁有較全面的醫(yī)學知識和技能等“硬實力”，也應該擁有心理學、人際溝通學、邏輯學、衛(wèi)生管理學等知識和能力集聚的“軟實力”。在科技突飛猛進，醫(yī)學進入所謂“新醫(yī)科”的時代，數(shù)理化乃至現(xiàn)代信息學、全健康學（One Health）也極其重要。為此，我們必須建立卓越的考核與評價機制，引導學生將目光放長遠一點，知識結構更廣博一些，打牢基礎，才能開拓思路，大有裨益于良醫(yī)的養(yǎng)成。以考試和功利為結果的學習，則難以實現(xiàn)“博學而后成醫(yī)”。

因此，提出如下建議。其一，學生必須摒棄應試教育，變被動上課為主動上課，變“被”讀書為“要”讀書，變機械式讀書為研究式讀書，努力擔當學習的主人，養(yǎng)成自主學習的能力，無師亦能自通。其二，必須從頂層設計更科學的醫(yī)學教育體系，下決心改革完善醫(yī)學教育學制。竊以為，可在以“5+3”為主體的醫(yī)學學制中，五年本科放慢腳步，低年級進行通識教育，高年級開始“全醫(yī)學”教育，培育博雅人格和良醫(yī)素養(yǎng)，并以下社區(qū)為主，輔以臨床實習。本科后，直接進入3年規(guī)范而非形式的規(guī)培，柔性化引導醫(yī)學生進一步博極臨床技能，強化通科培養(yǎng)，后期理性選專業(yè)。期待更有作為地在專培中“精”分專業(yè)，最大限度確保從“成人”到“成才”再到“成功”的循序漸進——這或應是適合國情的合理選擇。其三，國家應該大幅度提升規(guī)培和專培醫(yī)學生的生活待遇，確保他們心無旁騖，減少后顧之憂。

“柔”與“剛”：醫(yī)學的溫度體現(xiàn)在剛柔并濟

面對生命的醫(yī)學，需要溫度和情懷。一句溫暖的問候，一個真誠的眼神，一個親切的手勢，不但令人感動，也大有利于醫(yī)患互動和病人康復。在疫情戰(zhàn)斗中，隔離防護服上從寫上名字到打油詩，既鼓舞了士氣也緩解了壓力，這就是醫(yī)學的溫度。于迄今尚無特效藥的新冠病人而言，這樣的基于科學認知基礎上的人性溫度，對減少病死率、提高治愈率的作用不可小覷。但是，“早知道有今天，我管他批評不批評，‘老子’到處說，是不是？”——這句話，深深刺痛了我。而竟然有200多個臨床試驗同時進入疫情救治，讓人眼花繚亂、主次混淆，其間的利益糾葛更讓人不寒而栗。我想，必須大膽地說出來，醫(yī)學的溫度，除了求善——溫情脈脈的愛心和視病人如親人，還有同樣重要的求真——在求真中，呈現(xiàn)科學理性的百折不撓，并凸顯對疾病發(fā)生、發(fā)展及結果實事求是的敬畏之心。

醫(yī)學的精神內核就是求真、求善、求美。醫(yī)學知識既飽含生命的邏輯性，也時刻呈現(xiàn)生命的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性。聰慧的醫(yī)學生，除了“死記硬背”，更要培養(yǎng)問題導向、辯證、邏輯、系統(tǒng)和科學思維，進而兼具宏觀和微觀思維能力，方能體會醫(yī)學的美與快樂。醫(yī)者更需要相信科學，少迷信“權威”；需要堅持真理，在慎思慎獨、慎辯慎識、慎微慎行中治病救人。

醫(yī)學教育也需要溫度，需要柔中有剛，剛柔并濟。我們從小就被教育要做“乖孩子”，但醫(yī)學生不能習慣性柔弱，盲目性點贊，要在充分尊重科學的前提下敢于質疑，因為不確定性正是醫(yī)學的特點。人云亦云，趨炎附勢，唯上不唯實，何來創(chuàng)新和突破？以學生為中心，絕不意味遷就學生，更不能因為對學生嚴厲而擔心受到家長指責和學校“處理”。“嚴師出高徒”并不過時，“嚴是愛，松是害，不管不問要變壞”是鐵律。

與此同時，我們老師應該有大局觀，與時俱進，信任青年學子，積極鼓勵并引領他們開疆拓土，讓他們在醫(yī)學教育和初步實踐中，體會自我價值和職業(yè)尊榮。這次疫情防控戰(zhàn)役中，90后甚至95后散發(fā)出無數(shù)讓人既感動又感慨的愛與責任的光芒。有境界自成高格，經(jīng)考驗方見本色。醫(yī)學事業(yè)需要可持續(xù)的蓬勃發(fā)展和傳承，需要不同年代的醫(yī)生一以貫之，薪火相傳。

十多年來，有關我國醫(yī)學教育的反思，從未間斷，但多數(shù)無果而終，并進而在無奈中繼續(xù)保持“沉默”。這樣的一波三折，于世無益，于醫(yī)有害。如果依然沒有及時的總結和反省，我們有理由懷疑，疫情過后，醫(yī)學能否得到足夠重視？醫(yī)療環(huán)境能否得到足夠改善？醫(yī)學教育質量能否得到大大的提升？國家要強，先強國民；國民要強，先強精英。古今中外，良醫(yī)一定是為社會所敬仰的精英，甚至是國之肝膽所系。