中藥臨床藥師參與3例肺部感染患者治療的藥學監護

顧婷婷

摘 要 目的：探討中藥臨床藥師在醫院日常查房工作中的工作內容及其作用。方法：中藥臨床藥師參與3例肺部感染患者治療的日常查房、病例討論和藥學監護，對他們在院期間的治療方案、治療效果和不良反應進行藥學監護，幫助醫師調整并優化治療方案，為患者提供個體化的藥學服務。結果：3例患者的治療方案均得到優化，達到預期治療目標。結論：中藥臨床藥師通過參與醫師的日常查房、病例討論工作，能為醫師提供用藥參考指導意見，同時可根據患者病情給予個體化的藥學服務，幫助醫師優化治療方案，體現自身的工作價值。

關鍵詞 中藥臨床藥師 慢性腎衰竭 多元藥物過敏 支氣管擴張 藥學監護

中圖分類號：R969.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）17-0054-05

Clinical pharmacists of traditional Chinese medicine participate in pharmaceutical monitoring of 3 patients with pulmonary infection

GU Tingting*

（Department of Pharmacy， the Central Hospital of Hami City， Xinjiang Hami 839000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the work and role of clinical pharmacists of traditional Chinese medicine in daily house rounds. Methods： Clinical pharmacists of traditional Chinese medicine participated in the daily rounds， case discussion and pharmaceutical care of 3 patients with pulmonary infection. The pharmaceutical care for their treatment plan， treatment effect and adverse reactions during their hospitalization was performed so as to help doctors adjust and optimize the treatment plan and provide individualized pharmacy services for the patients. Results： The treatment options for 3 patients were all optimized and the desired treatment goals were achieved. Conclusion： The clinical pharmacists of traditional Chinese medicine can provide good reference and guidance for doctors medication， give individualized pharmaceutical care according to the patients condition， help doctors optimize the treatment plan and embody the value of their work by common daily rounds and case discussion with doctors.

KEy WORDS clinical pharmacist of traditional Chinese medicine； chronic renal failure； multiple drug hypersensitivity； bronchiectasia； pharmaceutical care

臨床中藥學是基于中醫理論基礎發展起來的一門新學科，其通過研究臨床上中藥的使用規律來提高中藥治療的安全性、有效性和合理性，對提高中醫藥治療效果、減少不良反應具有重要作用。中藥臨床藥師能經參與醫師的日常查房、病例討論工作，給醫師提供合理化用藥的參考意見，同時根據患者的病情及個體差異，與醫師共同制定科學、合理的治療方案，以提高中藥的治療效果并有效減少不良反應的發生[1]。本文報告中藥臨床藥師參與3例肺部感染患者的治療，通過分別對合并慢性腎衰竭、合并多元藥物過敏（multiple drug hypersensitivity， MDH）和合并支氣管哮喘及其擴張的患者在住院治療期間的治療方案、治療效果和不良反應進行藥學監護，幫助醫師調整并優化治療方案，給予患者個體化的藥學服務，體現自身工作價值的過程和體會。

1 合并慢性腎衰竭的抗感染治療

慢性腎衰竭是腎內科常見疾病之一，是主要由多種原因導致腎損害并嚴重破壞腎單位，進而引發內分泌紊亂，氮質代謝產物潴留，水、電解質和酸堿平衡失調等表現的一種臨床綜合征[2]。慢性腎衰竭患者因種種原因如使用糖皮質激素和免疫抑制劑治療、年老體弱、合并多種疾病等，往往免疫功能低下，機體抵抗力下降，各種感染發生率明顯增高[3]。

1.1 病例簡況

一患者，男性，81歲，體重62 kg，身高165 cm，2018年1月曾因慢性腎衰竭住院治療，此次因主訴“氣喘、氣憋伴咳嗽、咳痰5年余，加重1周”被收住入院。入院后實驗室檢查結果為：白細胞10.11×109/L，血紅蛋白121.00 g/L，中性粒細胞百分比87.80%；降鈣素原0.86 ng/ml，白細胞介素-6 41.06 pg/ml；尿素23.50 mmol/L，肌酐375.30 μmol/L，尿酸514.90 μmol/L。肺部CT檢查提示：右肺多發感染實變；右肺下葉滲出。入院診斷為：雙肺肺炎；2型糖尿?。宦阅I衰竭氮質血癥期；高血壓3級（很高危）；心律失常，心房纖顫；繼發性甲狀旁腺功能亢進癥。

患者病情危重，轉入呼吸科重癥監護病房。醫師給予經靜脈滴注注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g（溶于100 ml 0.9%氯化鈉溶液中）/12 h抗感染治療，但用藥3 d，患者病情未明顯好轉。醫師考慮非典型菌感染可能，更換抗感染治療方案為經靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液0.25 g/d?；颊卟∏榉€定，轉入呼吸科普通病房。醫師咨詢臨床藥師，是否繼續給予患者抗感染治療。臨床藥師根據患者入院時的血清肌酐值（375.30 μmol/L）進行計算，得患者肌酐清除率為11.92 ml/min、腎小球濾過率為12.24 ml/min，屬慢性腎臟病5期。這類患者連續使用左氧氟沙星治療可能會引起藥物在體內蓄積。因此，臨床藥師建議醫師改用鹽酸莫西沙星繼續進行抗感染治療。醫師采納了臨床藥師的意見，轉而對患者給予經靜脈滴注鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g/d治療?；颊叱鲈簳r，咳嗽、咳痰癥狀較前明顯緩解。

臨床藥師考慮到患者的腎功能情況，建議醫師給予患者口服尿毒清顆粒治療以改善其腎功能。醫師也采納了臨床藥師的意見，讓患者出院時帶藥尿毒清顆粒（無糖型），口服、4次/d。同時，臨床藥師對患者進行了用藥教育，告知患者應以溫開水沖服尿毒清顆粒，于每日6、12、18時各服用1袋，22時服用2袋（也可另定服藥時間，但2次服藥間隔時間不得>8 h），并叮囑患者嚴格按照臨床藥師交代的服藥時間用藥。

1.2 藥學監護

臨床藥師在患者轉入普通病房后，對其使用的治療方案進行了分析。本例患者為男性、81歲、62 kg，入院時的血清肌酐值為375.30 μmol/L，計算得其肌酐清除率為11.92 ml/min、腎小球濾過率為12.24 ml/min，屬慢性腎臟病5期?；颊呦惹笆褂玫目咕幬餅椋旱? ～ 3天，經靜脈滴注注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g（溶于100 ml 0.9%氯化鈉溶液中）/12 h；第4 ～ 7天，經靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液0.25 g/d。臨床藥師查閱藥品說明書及文獻，知對肌酐清除率為10 ～ 19 ml/min的患者，左氧氟沙星的用藥劑量為首劑500 mg，此后250 mg/48 h。有研究顯示，在肌酐清除率為20 ～ 50 ml/min的患者中，左氧氟沙星的體內消除半衰期延長>10 h；在肌酐清除率<20 ml/min的患者中，左氧氟沙星的體內消除半衰期可能延長>27 h，以500 mg/d連續用藥，患者第3天起即可能出現藥物體內明顯蓄積[4-5]。因此，臨床藥師考慮本例患者繼續使用左氧氟沙星治療可能會引起藥物體內蓄積，建議醫師改用鹽酸莫西沙星。后者經肝、腎雙途徑排泄，其中膽汁排泄率為60%、腎排泄率為35% ～ 38%[6]，慢性腎衰竭患者使用該藥治療無需調整劑量。醫師采納了臨床藥師的意見，調整患者的抗感染治療方案，開始改用經靜脈滴注鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g/d繼續抗感染治療。患者出院時的實驗室檢查結果為：白細胞5.08×109/L，血紅蛋白105.00 g/L，血小板117.00×109/L；降鈣素原0.17 ng/ml；尿素12.60 mmol/L，肌酐268.00μmol/L，尿酸456.00 μmol/L。各項指標值均較前好轉。

臨床藥師考慮到患者的腎功能情況，認為本例患者服用尿毒清顆粒有益。醫師同意臨床藥師的觀點，讓患者出院時帶藥尿毒清顆粒（無糖型）口服。尿毒清顆粒的成分包括大黃、黃芪、桑白皮、苦參、白術、茯苓、白芍、制何首烏、丹參、車前草等，其具有通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀的功效，可用于慢性腎衰竭、慢性腎衰竭氮質血癥期和尿毒癥早期治療，降低患者的血清肌酐和尿素氮水平，穩定腎功能。研究表明，尿毒清顆粒治療能活血化瘀、健脾益腎，顯著改善慢性腎衰竭患者的臨床癥狀[7]。

2 合并MDH的抗感染治療

1989年Sullivan等首次報告了MDH，后者是指患者同時對≥2種化學結構不同的藥物存在過敏反應，這些藥物多數為抗菌藥物和抗癲癇藥物[8]。國外大型回顧性調查結果顯示，MDH的發生率約為0.6%[9]。MDH的發生機制尚未明確，可能與特殊T細胞的敏化有關[10]，而其診斷和治療目前亦無相應指南，給臨床帶來了挑戰與困惑。肺熱病在西醫上主要是指社區獲得性肺炎，主要臨床表現包括發熱、咳嗽、胸悶和胸痛等，是常見呼吸系統疾病。痰熱壅肺是肺熱病的常見證型，近年來中醫在該病治療方面取得很大進步，其中千金葦莖湯的療效顯著[11]。

2.1 病例簡況

一患者，女，33歲，因受涼出現干咳，后反復著涼致癥狀加重，咳嗽、咳痰，痰色黃、量多，伴發熱，最高39 ℃，門診時被以“社區獲得性肺炎”收住入院。入院后實驗室檢查結果為：白細胞10.30×109/L，中性粒細胞6.43×109/L；白細胞介素-6 23.44 pg/ml；C-反應蛋白18.60 mg/L，嗜酸細胞百分比0.30%，免疫球蛋白E 1 115.00 IU/ml。肺部CT檢查提示：右肺上葉尖后段感染實變。入院診斷為：社區獲得性肺炎，非重癥（西醫）；肺熱病，痰熱郁肺證（中醫）。

患者自述對頭孢菌素類抗菌藥物過敏，醫師給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g/d治療，但其用藥后出現大片皮疹，提示發生過敏反應，停藥。改用注射用阿奇霉素0.5 g/d治療，患者用藥后皮疹范圍擴大并出現新的皮疹，過敏反應加重，提示對阿奇霉素也過敏，停藥。臨床藥師認為患者為MDH病例，告知醫師若繼續使用其他種類的抗菌藥物治療可能會進一步加重患者的過敏反應，建議進行中醫辨證治療。醫師同意臨床藥師的觀點。根據醫師的辨證，臨床藥師建議使用千金葦莖湯加減對患者進行治療。醫師采納，給予患者中藥方劑（蘆根20 g、燀桃仁10 g、薏苡仁10 g、冬瓜子30 g、川貝母10 g、瓜蔞30 g、桑白皮15 g、黃芩12 g、葶藶子10 g、魚腥草15 g、炒谷芽30 g、炒麥芽30 g、蟬蛻30 g和炒僵蠶30 g）5付治療，1付/d、2次/d水煎服。服用中藥5付后，患者體溫恢復正常，咳嗽、咳痰癥狀稍有減輕，盡管痰仍色黃、量多且不易咳出，提示治療有一定效果。再次進行肺部CT檢查，發現患者右肺上葉尖后段感染實變較前進展。針對患者痰多、不易咳出的癥狀，臨床藥師建議醫師增加魚腥草用量，并加用金蕎麥30 g以消癰排膿。醫師采納臨床藥師的意見，將原中藥方劑中的魚腥草用量調整至30 g并加用金蕎麥30 g，給予患者5付繼續治療。繼服中藥5付后，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，同時痰量減少且易咳出。肺部CT檢查顯示，患者右肺上葉尖后段感染實變較前有明顯吸收，治療效果較好。

2.2 藥學監護

本例患者既往有頭孢菌素類抗菌藥物過敏史，入院后先后使用氟喹諾酮類、大環內酯類抗菌藥物治療后又均發生過敏反應，臨床藥師考慮其為MDH病例，繼續使用其他種類的抗菌藥物治療可能也會發生過敏反應，遂建議醫師進行中醫辨證治療，獲醫師采納。根據醫師的辨證，臨床藥師認為本例患者可使用千金葦莖湯治療?！督饏T要略》曰：“咳而胸滿振寒，脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰?！狈伟b是一種痰熱壅肺、肺失肅降的肺熱病證候，可見身熱煩渴、時時振寒、咳嗽氣急、胸滿作痛、咳吐濁痰等癥狀[12]。肺癰發病與患者素日體弱虧虛有關，外加感染熱邪與風邪，導致熱邪與風邪侵體，風熱之邪氣橫行，治療應化解風熱之邪，清泄肺熱，平喘止咳 [13]。千金葦莖湯出自《外臺秘要》引《古今錄驗方》，功以清肺化痰、逐瘀排膿，主治肺癰之熱毒壅滯、痰瘀互結證。現代藥理學研究顯示，千金葦莖湯具有改善體質和增加機體活力的功效，能激活巨噬細胞系統、增強免疫力、促進機體炎癥消退，可有效緩解肺部感染癥狀[14]。

本例患者服用千金葦莖湯治療5 d后，體溫下降至正常水平，癥狀、體征均較前有所好轉。針對患者仍痰多且咳痰不爽的癥狀，臨床藥師建議在原方的基礎上加用金蕎麥。金蕎麥具有抗炎、抗菌、抗氧化、抗癌和增強免疫力等作用，能減輕呼吸道炎癥[15]。患者繼續服藥治療后，咳嗽、咳痰等癥狀較前明顯改善，出院時的肺部CT檢查也顯示其右肺上葉尖后段感染實變較前有明顯吸收，治療效果較好。

3 合并支氣管哮喘及其擴張的抗感染治療

支氣管哮喘簡稱哮喘，是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，主要癥狀為呼吸困難、喘息、胸悶和咳嗽[16]。支氣管擴張是指支氣管持久性擴張并伴有支氣管壁破壞，主要癥狀為咳嗽、咳痰、咯血和反復的肺部感染[17]。哮喘合并支氣管擴張在臨床上較為常見，具體機制目前還未明確，但研究表明哮喘和支氣管擴張密切相關并可相互影響[18]，而解除氣道痙攣、控制感染、促進痰液排出是治療的關鍵[19]。

3.1 病例簡況

一患者，女，53歲，自訴因季節變化出現咳嗽（夜間更甚）、咳痰（咳黃白色黏痰，量多且不易咳出）、氣喘（活動后加重）、氣短、氣憋（夜間常有憋醒情況）、胸悶、心慌，門診時被以“變態反應性支氣管哮喘”收住入院。入院后實驗室檢查結果為：白細胞7.76×10⁹/L，紅細胞4.70×10¹²/L，血紅蛋白156.00 g/L，血小板224.00×10⁹/L；中性粒細胞百分比51.60%，中性粒細胞4.00×10⁹/L，嗜酸細胞百分比19.10%，嗜酸細胞1.48×10⁹/L，C-反應蛋白10.30 mg/L，白細胞介素-6 18.34 pg/ml；血液pH 7.36，二氧化碳分壓42.90 mmHg，氧分壓52.00 mmHg，血氧飽和度86.00%。肺功能試驗提示：極重度混合性肺通氣功能障礙；支氣管舒張試驗結果：陽性；肺部CT檢查提示：雙肺支氣管輕度擴張伴炎癥。入院診斷：支氣管哮喘急性發作，雙肺支氣管擴張合并感染（西醫）；咳嗽病，痰熱郁肺證（中醫）。

患者入院前曾于當地醫院就診，接受頭孢菌素類抗菌藥物抗感染、氨茶堿擴張支氣管、布地奈德混懸液霧化吸入解痙平喘治療，但效果欠佳。因此，醫師給予患者經靜脈滴注注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g（溶于100 ml 0.9%氯化鈉溶液中）/8 h抗感染治療，經靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg/d、經靜脈滴注注射用多索茶堿0.2 g（溶于100 ml 0.9%氯化鈉溶液中）/d、霧化吸入由吸入用布地奈德混懸液1 mg和吸入用復方異丙托溴銨溶液2.5 ml組成的混合液/12 h解痙平喘治療；同時，給予中藥方劑（黃芩10 g、梔子9 g、知母10 g、桑白皮12 g、川貝母10 g、瓜蔞15 g、化橘紅10 g、炒苦杏仁10 g、桔梗12 g、炒酸棗仁30 g、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g、麩炒枳實10 g、炒白芍20 g、炙甘草6 g、蘆根15 g、冬瓜子15 g、燀桃仁10 g和薏苡仁12 g）3付輔助治療，1付/d、2次/d水煎服。1 d后，患者出現腹痛、腹瀉癥狀，臨床藥師考慮這是由中藥方劑中的苦寒藥過多所致，遂告知醫師并建議在中藥方劑中減去梔子、知母，同時將黃芩改為炒黃芩。醫師采納臨床藥師的意見，調整了中藥方劑組成，患者用藥后未再出現腹痛、腹瀉癥狀?；颊呷朐旱?天，其哮喘和支氣管擴張相關癥狀得到控制，但出現了心慌、手抖、惡心等癥狀。臨床藥師考慮此與患者的原發疾病關系不大，可能為藥物不良反應，建議停用吸入用復方異丙托溴銨溶液而改用吸入用異丙托溴銨溶液。醫師采納臨床藥師的意見，修改治療方案后，患者未再出現上述癥狀。

3.2 藥學監護

本例患者被明確診斷為支氣管哮喘急性發作、雙肺支氣管擴張合并感染。治療期間，患者出現與原發疾病臨床表現不符的腹痛、腹瀉等癥狀，臨床藥師考慮為中藥方劑的不良反應。梔子歸心肺三焦經，具有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒之功效。但梔子苦寒，易傷津伐胃，故脾胃虛寒者不宜用。知母苦、甘、寒，歸肺、胃、腎經，具有清熱瀉火、滋陰潤燥之功效。但知母性寒質潤，有滑腸作用，故脾虛便溏者不宜用。臨床藥師查閱資料后，幫助醫師調整了中藥方劑組成，此后患者未再出現上述不良反應。針對患者出現的心慌、手抖、惡心等癥狀，臨床藥師查閱復方異丙托溴銨溶液說明書，見有同時使用黃嘌呤衍生物、β-腎上腺素能類和抗膽堿能類藥物治療會提高心慌、手抖、惡心等不良反應發生率的敘述。因此，根據患者具體情況，臨床藥師建議醫師調整治療方案，將原用的復方異丙托溴銨溶液改為異丙托溴銨溶液，以減少或避免不良反應的發生。醫師采納了臨床藥師的建議，而患者在后期治療中也未再出現上述癥狀。

4 結語

以上是臨床藥師參與的對3例肺部感染患者治療過程的藥學監護實踐。筆者認為，臨床藥師的日常工作內容不僅包括通過醫囑審核來糾正不合理用藥，且還應根據患者的基本和具體情況協助醫師制定治療方案，同時密切監測治療過程中可能出現的不良反應，及時給出解決方案或治療方案調整建議，幫助醫師優化治療方案，實現對患者進行個體化治療的目標，以體現臨床藥師的工作價值。臨床藥師還應在日常工作之余繼續學習并掌握自己專業領域的最新知識，及時了解、學習最新相關指南，并將它們應用到具體臨床實踐中，為促進個體化治療及合理用藥發揮積極作用。

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