電針百會、風池穴治療頸動脈內膜剝脫術后高灌注綜合征的臨床研究

徐龍彪 杜國森 蔡耀杰 韋超 馮建鉅 趙明（通訊作者）

（浙江省諸暨市人民醫院神經外科一病區 浙江 紹興 311800）

隨著老齡化和城市進程的不斷加快，腦卒中發病率急劇上升，具有著高發病、高復發、高費用、高致殘、高死亡的“五高”特征。祖國醫學將其列為“風、癆、臌、膈”四大疑難病之首，每年我國中風病人死亡120 萬[1]。缺血性腦血管病做為腦卒中的主要類型，已引起了社會和眾多臨床醫生的關注和重視，目前已證實了缺血性腦中風的重要原因就是頸動脈狹窄、閉塞致使腦組織缺血[2]。

當前國內外專家已將中風治療的關注度重點前移，采用中風的預防手術即頸內手術已相繼在各級醫院開展。尤其頸動脈內膜剝脫術（Carotid Endarterectomy，CEA）這一“金標準”手術，已有越來越多的患者從中獲益[3]。然而術后出現的腦高灌注綜合征（Cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）作為嚴重的并發癥，目前臨床上仍缺乏一種絕對有效的治療方法，只能通過嚴密監測血流動力學，嚴格控制血壓，使用自由基清除劑來預防CHS 的發作。本研究通過回顧性分析我院接受CEA 手術患者的臨床資料，探討應用電針百會、風池穴對頸動脈內膜剝脫術后CHS 的療效，現報道如下。

1.對象和方法

1.1 對象

選取2017 年1 月—2019 年12 月在我院行頸動脈內膜剝脫患者為研究對象，按照納入標準選取符合條件的180 例患者，研究過程中遵照納入、排除、剔除和脫落標準。根據隨機數字表將180 例隨機分為常規治療組（60 例），電針組（60 例）和假針刺組（60 例），常規治療組男32 例，女28 例，年齡47 ～77 歲，平均（68.8±8.02）歲；電針組男31 例，女29 例，年齡49 ～75 歲，平均（64.33±6.64）歲；假針刺組男33 例，女27 例。三組患者年齡、性別分布均無統計學差異（P=0.780、0.795），具有可比性。

1.2 診斷標準

符合以下任何一條即可診斷為CEA 術后CHS。

（1）TCD 監測顯示術后顯示同側MCA 的Vm 較術前增加超過100%；（2）術后出現嚴重頭痛（手術側額顳部或眶周的嚴重疼痛）、癲癇、意識障礙或發展為局灶性神經癥狀如幻視、肢體運動無力等；（3）術后根據影響學資料提示腦出血。

1.3 納入標準

（1）所有患者均經頸動脈B 超及頸動脈CTA 明確診斷為頸內動脈狹窄，行頸動脈內膜剝脫手術前手術指針明確，已排除手術禁忌；（2）納入患者均在諸暨市人民醫院進行單側頸動脈內膜剝脫手術，術后均接受常規治療；（3）簽署知情同意書參加本臨床研究。

1.4 治療方法

常規組：術后接受嚴格控制血壓（維持血壓在較術前稍低的水平，收縮壓維持在110 ～150mmHg，選用不增加腦血流量的降壓藥）、使用脫水劑控制顱壓、適當鎮痛鎮定、減少自由基、保留氣管插管至次日避免因嗆咳引起顱壓升高等常規術后治療，術前和術后1 周內隔日行TCD 檢查，檢查時將2MHz 監護探頭用頭架固定在手術同側顳窗，在同側大腦中動脈（MCA）M1 段尋找最佳血流信號。

電針組：在常規組治療的基礎上，加用電針療法，選用百會、風池（取CEA 術側）2 個穴位。輸出波使用疏密波，使用頻率為15Hz,刺激量以局部肌肉收縮為度，30min 一次，每天1 次。

假針刺組：在常規治療的基礎上，予以針灸針在百會、風池（取CEA 術側）貼膚治療，每次治療時間與電針組一致。

1.5 觀察指標

（1）術前行TCD 檢查一次，術后1 周內行TCD 檢查隔天一次，記錄同側MCA 的Vm，檢查時將2MHz 監護探頭用頭架固定在手術同側顳窗，尋找同側大腦中動脈（MCA）M1 段最佳血流信號；（2）CEA 術后1 周內嚴密監護患者生命體征，記錄術后是否出現嚴重頭痛（手術側額顳部或眶周的嚴重疼痛）、癲癇、意識障礙或發展為局灶性神經癥狀如幻視、肢體運動無力等情況；（3）術后第1 天復查頭顱CT 和1 周行頭顱MRI 檢查，患者病情變化時動態復查頭顱CT。

1.6 統計分析

統計分析采用SPSS22.0 統計軟件進行統計處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，組內治療前后采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

經卡方檢驗，電針組、常規組、假針刺組三組的術后高灌注綜合征的發生率不同，差異有統計學意義（P＜0.05）；經兩兩比較，結果顯示：電針組出現術后高灌注綜合征（1 例）與常規組（8 例）、假針刺組（7 例）比差異有統計學意義（P＜0.05），常規組與假針刺組比差異無統計學差異。

表1 不同組別CHS 發生率比較（n）

3.討論

腦中風作為一種嚴重危害人類健康和生命安全的常見疾病，一直是臨床診治的難點。隨著 “衛生部腦卒中篩查與防治工程”的啟動，我國CAS 等頸動脈技術有了突破性的發展，但術后出現的嚴重并發癥-腦高灌注綜合征，給臨床醫生提出來嚴峻的挑戰，也引起臨床醫生高度的重視。

腦高灌注綜合征是一個多因素參與的比較復雜的病理生理過程，目前臨床上治療CAS 術后CHS 還沒有比較理想的確切方法，是頸動脈內膜剝脫術后更是腦卒中治療過程中的一大難題[4]。有學者提出：由于長期頸動脈狹窄，為了保障腦部獲得足夠的血流，導致了顱內小動脈逐漸擴張。長此以往，這些小動脈始終處于擴張狀態，而CEA 手術后，所在區域的腦血流量持續增加，腦內小動脈不能進行相應的調節，大腦半球呈高灌注狀態，血漿成分通過擴張的小血管滲透，血管源性腦水腫由此形成，引起顱內壓增高[5-6]。另外，也有研究顯示術中阻斷頸動脈引發的急性腦缺血也與CHS 的發生密切相關，術中阻斷及開放頸動脈人為造成的缺血-再灌注損傷可產生過多的NO 及氧自由基，腦血管舒縮功能受損及通透性由此增加，進而導致術后高灌注及腦水腫[7-8]。CHS的患者往往在術后1 周內出現頭痛、惡心、嘔吐、神經功能受損或癲癇等癥狀，如未及時發現并給予相應處理，出現重癥CHS 患者有30%出現功能障礙，一旦發生腦出血，死亡率達到50%[9]。Ogasawara 等學者通過4494 例頸動脈狹窄接受手術治療患者的回顧性分析，闡述了術后的急性臨床表現及延遲性表現，6 天內是 CHS 發生的高峰期[10]。Moulakakis 等通過13 項有關的CAS 研究匯總，發現CEA 術后CHS 的發生率波動在0.4%～14%，這些患者的發病時間可以波動在術后數小時至數天之內[11]。

CHS 屬于祖國醫學“中風”范疇，且為“中風”之危重之癥。其基本病機是臟腑功能失調，陰陽失衡氣血逆亂，上犯于腦，重癥者甚至絡破血溢于腦脈之外，致使閉塞清竅，蒙蔽神明。病位在腦，病性是本虛標實，上盛下虛，在標為風火相煽，痰濕壅盛，氣血逆亂，急性期為肝陽暴亢，風火上擾證。《素問·至真要大論》言：“諸風掉眩，皆屬于肝”，故CHS 與五臟中的肝臟密切相關,感知經脈上巔絡腦，肝氣調達則腦清目明，生發太過產生頭痛、眩暈等癥。所以針刺因平肝潛陽，清熱息風為治療大法。

百會穴居頭之巔，為督脈要穴，又為督脈、足太陽、足少陽、足厥陰的交會穴，能貫通諸陽各經，有通督醒腦之功。百會穴深層正當大腦皮層和旁中央小葉附近運動區，枕大神經及額神經分支從中穿插，通過針刺百會引起神經和骨膜效應，影響和改善腦的功能[12]。風池為手足三陽與陽維之會穴，又是陽維與督脈之會穴，具有息風、通經絡、行氣血的作用。風池穴位于胸鎖乳突肌與斜方肌上端附著部之間的凹陷中，深層為頸夾肌，有枕動靜脈分支，枕小神經在此分布，針刺此穴可改變腦血流量，減緩顱內血流速度，對腦血管的收縮與舒張存在雙相調節作用[13]。目前已有學者通過,針刺風池等穴的臨床研究，認為在改善腦血流量方面，除了針刺治療前和針刺治后降低MCA Vm 差異有統計學意義外，最主要的作用還針刺能降低MCA Vm 曲線波峰或者抬高曲線波谷，使波幅變小，有效緩解MCA Vm 平均血流速度的高峰，這在臨床對CEA 術后調節MCA Vm 有著非常重要的意義[14]。

電針是在針刺腧穴“得氣”后，通以針上接近人體生物電的微量電流以防治疾病的一種療法。在針刺腧穴的基礎上，冠以脈沖電的治療作用，從而達到針與電兩種刺激相結合，對某些疾病能提高療效。現代實驗也已充分表明，電針可以影響酶的活性、神經遞質的合成與釋放，調整神經系統功能[15]。而研究發現，電針可以起到抗氧應激的作用，不同程度調節血清及腦組織SOD 活性水平，增強氧自由基代謝，有效改善CEA 術中阻斷頸動脈引發的急性腦缺血引起的缺血性損傷[16]。另外,沈梅紅等學者通過動物實驗證實，通過電針百會等穴，可改善機體受損神經元的氧自由基紊亂，達到保護大腦神經細胞[17]。

本研究發現在CEA 術后，常規治療的基礎上增加電針百會、風池穴位的患者發生CHS 數明顯少于常規組和假針刺組（P＜0.05），這為腦卒中規范化外科治療技術推廣應用提高新的思路，同時也為臨床上提高CEA 手術的成功率保駕護航，值得在臨床上應用推廣。