產婦經陰道無痛分娩中應用羅哌卡因復合芬太尼硬膜外麻醉的臨床分析

李自虎（東莞康華醫院麻醉科 東莞 523000）

分娩疼痛是一種正常的生理過程，產婦經由陰道分娩時易產生劇烈疼痛損傷機體功能，這對身心健康可造成不同程度的影響[1]。積極尋找一種安全有效的無痛分娩麻醉藥物和方式對保障順利分娩具有重要的臨床意義[2]。羅哌卡因和芬太尼是目前臨床使用較為廣泛的鎮痛藥物，這兩種藥物雖均具有各自的優勢，但在無痛分娩時選擇何種麻醉方式成為臨床上熱議的話題。現階段，硬膜外與腰硬聯合麻醉是最為常見的兩種麻醉方式，然而不同的麻醉方式產生的鎮痛效果各不相同，導致臨床在選擇藥物上并無明確標準。為了明確這兩種麻醉方式的臨床價值，本研究對2016年4月～2019年4月在本院進行陰道無痛分娩的130例產婦分別實施腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇取2016年4月～2019年4月在本院進行陰道無痛分娩的130例產婦作為研究對象，根據不同麻醉方法分為對照組（n=90）和觀察組（n=40）。對照組年齡 21～32歲，平均年齡（26.42±1.25）歲；孕周 38～42 周，平均孕周（39.26±0.57）周；體重 57～67kg，平均體重（64.23±1.59）kg。觀察組年齡 20～33 歲，平均年齡（26.82±1.31）歲；孕周 37～42 周，平均孕周（39.43±0.49）周；體重 59～68kg，平均體重（65.17±1.66）kg。兩組數據經統計學計算發現差異并不顯著（P＞0.05），可以對比分析。納入標準：均為經陰道無痛分娩；美國麻醉醫師協會（ASA）分級I～II級[3]；臨床資料完整；產婦及其家屬對本研究內容完全知情，且已獲得醫院倫理委員會審批認可。排除標準：對研究藥物過敏或屬于易過敏體質；有嚴重妊娠合并癥；合并嚴重心臟病。

1.2 方法：兩組均接受羅哌卡因（AstraZeneca AB；國藥準字H20100103），在此基礎上給予觀察組復合芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H42022076）麻醉，而對照組復合舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H20054171）麻醉。協助取仰臥位，待其宮口直徑開到3cm左右轉換為左側臥位，并在腰椎L2～3間隙實施硬膜外穿刺。觀察組接受硬膜外麻醉：在硬膜外穿刺成功后，通過硬膜外導管注入1%利多卡因（遂成藥業股份有限公司；國藥準字H41023668）3～5mL試驗量。仔細觀察5min，待無脊麻征時注入0.1%羅哌卡因與含0.0005～0.001mg/mL芬太尼混合液10～15mL。以宮縮疼痛消失作為標準，然后接入含有該混合液的輸注泵按照6～8mL/h速度持續泵入。對照組接受腰硬聯合麻醉：實施腰麻成功后，向蛛網膜下腔注入羅哌卡因 1.875mg（1mL）+舒芬太尼 5μg（1mL）。隨后接入含有1%羅哌卡因+0.5μg/mL芬太尼混合液輸注泵，按照6～8mL/h速度持續泵入。

1.3 觀察指標與效果評定標準：比較兩組的鎮痛起效時間、鎮痛維持時間、鎮痛完全阻滯時間、總產程時間；同時采用視覺模擬評分量表（VAS）評價在不同時間段的疼痛程度[4]：于白紙上畫一直線，平均分為10個小段，共10分，0端表示無痛，10端表示劇烈疼痛，中間段表示不同程度的疼痛，分數越高表示疼痛越明顯。

1.4 統計學方法：數據采用SPSS22.0統計學軟件計算，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛指標和總產程時間比較：觀察組的鎮痛起效時間、鎮痛維持時間長于對照組，鎮痛完全阻滯時間、總產程時間均短于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組鎮痛指標和總產程時間比較（±s，min）

表1 兩組鎮痛指標和總產程時間比較（±s，min）

組別 鎮痛起效時間鎮痛完全阻滯時間鎮痛維持時間 總產程時間對照組（n=90）觀察組（n=40）tP 5.91±2.04 11.36±2.15 5.11＜0.05 20.37±2.63 12.45±2.27 5.82＜0.05 3.24±0.58 5.61±0.49 7.91＜0.05 597.48±26.34 554.42±24.17 3.15＜0.05

2.2 兩組不同時間段VAS評分比較：兩組麻醉前VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組麻醉 10min、1h、2h后的VAS評分均明顯低于麻醉前，但觀察組降低程度比對照組明顯（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組不同時間段VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組不同時間段VAS評分比較（±s，分）

組別 麻醉前 麻醉10min 麻醉1h 麻醉2h對照組（n=90）觀察組（n=40）tP 8.27±0.54 8.36±0.61 0.32＞0.05 4.48±0.69 3.01±0.26 4.20＜0.05 3.22±0.37 1.81±0.22 7.46＜0.05 2.06±0.24 1.22±0.16 6.83＜0.05

3 討論

分娩在臨床上通常分為三個產程，第一產程是宮口擴張期，第二產程是胎兒娩出期，第三產程即為胎盤娩出期，產婦在經歷上述三個產程時均會因宮縮出現劇烈疼痛，尤其是在胎兒即將娩出時更為明顯[5]。據報道，疼痛可會導致體內大量兒茶酚胺釋放，從而抑制宮縮，加重疼痛感，若不及時實施有效的鎮痛措施可會使得產程時間延長，對產婦和胎兒生命健康十分不利。因此，探尋一種有效的麻醉鎮痛方式是改善分娩結局的關鍵。

羅哌卡因復合芬太尼是產科實施無痛分娩常用的麻醉藥物，這兩種藥物麻醉效果均值得肯定，但在無痛分娩時選取何種麻醉方式臨床上尚無定論。目前，腰硬聯合麻醉、硬膜外麻醉是產科進行無痛分娩時常用的兩種麻醉方式，硬膜外麻醉主要為硬膜外間隙阻滯麻醉，可經由硬膜外腔注入麻醉藥物，有效阻滯產婦脊神經，使其在支配區產生暫時性麻痹，藥物起效較快，且阻滯效果明顯、持續時間長，有利于減少分娩潛在的風險[6]。此外，硬膜外麻醉具有良好的運動神經阻滯效果，在麻醉時可保留產婦盆底肌末梢神經對胎兒頭部的感覺，使胎兒在母體內能順利旋轉，進而有效保障順利完成陰道分娩。而腰硬聯合麻醉在硬膜外阻滯的基礎上加上腰麻，可以使得麻醉藥效發揮更快速，即使采用最少的劑量也能達到理想的鎮痛效果。然而該方式屬于兩種麻醉方法疊加使用，術中可對產婦產生一定的干擾，使得產婦出現并發癥和轉剖宮產的幾率較大，不適用于經陰道無痛分娩。

羅哌卡因具有較低的心臟、中樞神經系統毒性及較低的脂溶性，但其血漿清除率較高，清除半衰期較短，采用該藥麻醉對母嬰安全性相對較高，而且羅哌卡因具有較為明顯的運動和感覺神經分離特點。產婦在分娩時子宮收縮力是主要產力，腹肌及肛提肌等肌肉收縮力是胎兒娩出的重要輔助力量[7]。本文觀察到，硬膜外麻醉在羅哌卡因運動和感覺分離這一特點上比腰硬聯合麻醉更為突出，主要表現在第一產程行走自如，并在分娩球上自如運動。而腰硬聯合麻醉因為截斷性阻滯，導致產婦雙下肢基本處于麻痹狀態，即使能運動其力度也無法支撐下床活動。進入第二產程后，產婦分娩需要較強的雙下肢力量蹬產床腳架助力胎兒娩出，在這一方面，硬膜外麻醉的優勢就比腰硬聯合麻醉更為明顯。

芬太尼和舒芬太尼皆為阿片類藥物，但在呼吸抑制方面，芬太尼明顯低于舒芬太尼，這一點對于胎兒呼吸抑制更加明顯，更有利于無痛分娩中保證母子平安。

本研究結果顯示，觀察組采用硬膜外麻醉后的鎮痛起效時間、鎮痛維持時間長于對照組，鎮痛完全阻滯時間、總產程時間均短于對照組（P＜0.05）；由此可見，羅哌卡因復合芬太尼硬膜外麻醉用于初產婦經陰道無痛分娩鎮痛效果較好，能縮短產程時間，促進分娩順利進行。另外，觀察組經硬膜外麻醉10min、1h、2h后的VAS評分與麻醉前和對照組相比均明顯降低（P＜0.05）；說明在復合麻醉基礎上實施硬膜外麻醉更能減少初產婦分娩時的疼痛感，有利于提高舒適度，減少不良分娩結局。

綜上所述，羅哌卡因復合芬太尼硬膜外麻醉用于初產婦經陰道無痛分娩具有較好的鎮痛效果，可有效減輕分娩疼痛感，提高胎兒的安全性，縮短產程時間，改善分娩結局。