2016～2018年某基層三級(jí)綜合醫(yī)院院內(nèi)感染病原菌分布及耐藥率分析

彭國(guó)梁 羅君玲 朱亞容（廣東省英德市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 英德 513000）

住院患者住院期間可發(fā)生院內(nèi)感染。尤其是各種外科手術(shù)、侵入性內(nèi)鏡、免疫抑制劑和化療藥物的使用等，常引起院內(nèi)感染的發(fā)生，由此帶來(lái)的住院天數(shù)延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重甚至危及生命安全等嚴(yán)重后果。院內(nèi)感染的病原菌，以革蘭陰性菌較為常見(jiàn)。尤其是近年來(lái)“超級(jí)細(xì)菌”的出現(xiàn)，耐藥菌感染不斷增加，臨床抗感染治療變得復(fù)雜和艱難，加大住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院感染防控工作難度加大，同時(shí)因?yàn)橛筛黝惗嘀啬退幘腥疽鸬膰?yán)重臨床后果和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日趨嚴(yán)重[1]。分析院內(nèi)感染的病原菌分布及耐藥情況，對(duì)合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥和臨床抗感染的準(zhǔn)確性以及減輕院感防控工作負(fù)擔(dān)都有重要的意義。基于以上情況，本研究對(duì)某基層三級(jí)綜合醫(yī)院2016～2018年院內(nèi)感染病原菌分布以及耐藥率進(jìn)行研究分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：通過(guò)調(diào)取院感實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)中2016～2018年發(fā)生院內(nèi)感染的患者作為研究對(duì)象并取得醫(yī)院感染病例致病菌耐藥情況資料。院內(nèi)感染病例的判定是根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[2]進(jìn)行判定。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)：標(biāo)本采集和檢測(cè)方法均參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）[3]。所有菌株采用全自動(dòng)微生物分析儀（美國(guó)得靈公司）進(jìn)行細(xì)菌鑒定，藥敏試驗(yàn)參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)CLSI標(biāo)準(zhǔn)推薦的藥敏試驗(yàn)方法，采用微量肉湯稀釋法，并按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判讀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：通過(guò)院內(nèi)感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)和查閱檢驗(yàn)科微生物室病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，把3年間住院患者中發(fā)生院內(nèi)感染且感染部位培養(yǎng)出致病菌的病例納入統(tǒng)計(jì)范圍，在whonet5.6軟件導(dǎo)出藥敏數(shù)據(jù)后，采用excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析。

2 結(jié) 果

2.1 院內(nèi)感染病原菌分布情況：共調(diào)查2016～2018年院內(nèi)感染患者1650例，分離出病原菌1042株，病原菌以革蘭陰性菌為主，其中革蘭陰性菌共669株；革蘭陽(yáng)性菌223株；真菌125株。3年間導(dǎo)致醫(yī)院感染排名前5位的病原菌分別是大腸埃希菌（255株）、銅綠假單胞菌（84株）、肺炎克雷伯菌（78株）、鮑曼不動(dòng)桿菌（70株）和金黃色葡萄球菌（43株），見(jiàn)表1。

表1 2016～2018年院內(nèi)感染病原菌分布及構(gòu)成比（%）

2.2 院內(nèi)感染部位病原菌分布情況：2016～2018年院內(nèi)感染部位中病原菌分布在前4位的為泌尿系303株，占29.08%；手術(shù)切口303株，占29.08%；下呼吸道156株，占14.97%；血液系統(tǒng)153株，占14.68%，見(jiàn)表2。

表2 2016～2018年院內(nèi)感染部位病原菌分布及構(gòu)成比（%）

2.3 主要院內(nèi)感染革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥性均較高，耐藥率分別為88.23%、94.87%和92.68%，對(duì)亞胺培南、美羅培南，阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦較為敏感，耐藥率均不超過(guò)10%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率達(dá)到80%以上。銅綠假單胞菌對(duì)慶大霉素耐藥率為100%，對(duì)頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢呋辛的耐藥率超70%，對(duì)亞胺培南、美羅培南，阿米卡星耐藥率不超過(guò)10%，見(jiàn)表3。

表3 主要院內(nèi)感染革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率（%）

2.4 主要院內(nèi)感染革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率：屎腸球菌對(duì)青霉素、紅霉素和環(huán)丙沙星的耐藥率較高，均超過(guò)90%，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥均為0。糞腸球菌對(duì)青霉素、慶大霉素耐藥率均為100%，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的耐藥率較低，分別為0%和4.76%。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率超過(guò)90%，對(duì)苯唑西林的耐藥率分別是54.49%和78.16%。對(duì)萬(wàn)古霉素、左氧氟沙星和利奈唑胺耐藥率均為0，見(jiàn)表4。

表4 主要院內(nèi)感染革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討 論

本次研究對(duì)某基層三級(jí)綜合醫(yī)院2016～2018年的院內(nèi)感染主要病原菌的分布情況及耐藥率進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，在三年的院內(nèi)感染病例的致病菌中以革蘭陰性菌為主，此次為革蘭陽(yáng)性菌，真菌。檢出細(xì)菌中，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌排名靠前。同時(shí)，數(shù)據(jù)顯示真菌也是醫(yī)院感染的主要病原體，原因可能是抗菌藥物濫用、激素、免疫抑制劑等在臨床上的廣泛應(yīng)用[4]。在表2數(shù)據(jù)中，下呼吸道感染排在第三，與劉衛(wèi)平等研究數(shù)據(jù)[5]有所不一致，原因是本研究下呼吸道感染的診斷多為臨床和放射學(xué)診斷，且下呼吸道標(biāo)本中有眾多檢出雜菌而未有藥敏結(jié)果。

在院內(nèi)感染的主要革蘭氏陰性菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌在臨床較為常見(jiàn)，常引起醫(yī)院感染。近年來(lái)由于不適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)用藥及抗生素的濫用，腸桿菌科對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性日趨嚴(yán)重。在本研究中。腸桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥性均極高，耐藥率分別為88.23%、94.87%和92.68%，與陳文光、曲穎等[6-7]研究一致。腸桿菌對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率多在40%～65%之間，陰溝腸桿菌對(duì)頭孢唑林耐藥率為100%，臨床經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)盡量避免使用上述藥物。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類抗菌藥物如亞胺培南和美羅培南以及阿米卡星均表現(xiàn)出較高的敏感性，適用于經(jīng)驗(yàn)性治療。鮑曼不動(dòng)桿菌多數(shù)發(fā)生在重癥醫(yī)學(xué)科，神經(jīng)外科等使用呼吸機(jī)機(jī)會(huì)大的科室，多引起下呼吸道感染，其原因可能與環(huán)境中呼吸機(jī)的使用率高、廣泛使用碳青霉烯類藥物導(dǎo)致定植存在一定的關(guān)聯(lián)性[8]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常見(jiàn)的抗菌藥物的耐藥率均很高，其耐藥的機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，可能與滅活酶的產(chǎn)生、靶位蛋白的改變以及外膜蛋白通透性有關(guān)[9]。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢呋辛和氨芐西林的耐藥率超過(guò)70%，但對(duì)亞胺培南和美羅培南的敏感度較高，這也顯示碳青霉烯類抗菌藥物對(duì)β-內(nèi)酰胺酶極強(qiáng)的穩(wěn)定性以及對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁有著較好的穿透力，因此對(duì)包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的非發(fā)酵菌具有良好的抗菌能力[10]。數(shù)據(jù)顯示，屎腸球菌與糞腸球菌的耐藥率較為接近，但對(duì)于喹諾酮類抗菌藥物屎腸球菌耐藥率明顯高于糞腸球菌。2015年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率分別為2.4%和0.2%，而本次研究未發(fā)現(xiàn)腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥。以上監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)提示萬(wàn)古霉素、利奈唑胺仍然是經(jīng)驗(yàn)性治療腸球菌重癥感染的首選藥物，但應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該類抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測(cè)。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌所占比例分別為4.20%和3.13%，對(duì)苯唑西林、青霉素、紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均較高且相近，但對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥率為0，提示這兩種抗菌藥物對(duì)治療金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染均有較好的效果。