閉環式管理在改善農村腹膜透析患者中的應用

(桂林醫學院附屬醫院 廣西 桂林 541001)

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是指各種原因造成慢性進行性腎實質損害，不能維持其基本功能，臨床上以水、電解質、酸堿平衡紊亂，糖、脂肪、蛋 白質和氨基酸代謝障礙及全身各系統功能障礙為主要表現[1]。腹膜透析是利用人體自身腹膜作為半滲透膜，通過重力作用將配制好的透析液經導管灌入患者的腹膜腔，利用腹膜兩側存在溶質的濃度梯度vtd差，高濃度一側溶質向低濃度一側彌散，水分則從低滲一側向高滲一側滲透，通過不斷地更新腹透液，以達到清除體內代謝產物、毒性物質及糾正水、電解質平衡紊亂的目的[2]腹膜透析能有效保護殘余腎功能、操作簡單方便、不受透析設備限制等，由于具備以上優點，其在臨床得到廣泛應用，尤其適用于偏遠、交通不便的患者[3]。我院位于經濟條件較落后的地區，接收的大多數是濟條件苦難，文化水平低、居住地遠離市區且依從性差的農村患者，治療過程中容易出現各種并發癥，尤其是感染，即腹膜透析相關性腹膜炎。腹膜透析患者一旦發生腹膜炎，腹膜交換能力下降，腎臟清除代謝產物、毒性物質也下降。復發、再發或重現性腹膜炎會導致患者住院率增高甚至導致拔管不能繼續腹透治療。因此，關注腹膜透析相關感染的預防和治療有極大意義。針對農村腹膜透析患者的特點，借助互聯網技術，為腹膜透析患者搭建診療、健康管理平臺，組建專業化的 腹膜透析健康管理團隊，實施院前預防管理、院內健康管理和院后健康管理的閉環式管理模式，有效提高農村腹膜透析患者的健康知識水平，提高自我管理能力，減少并發癥發生率，從而提高其生活質量。現報告如下。

一、資料與方法

(一)研究對象

選取2017年1月—12月在我科中心行持續性非臥床腹膜透析治療并發生腹膜炎的農村患者作為研究對象。研究對象均在本透析中心采用Tenckhoff導管置管，均應用1.5%或2.5%腹膜 透析液進行透析，對腹膜炎的治療均參照ISPD指 南[2，5]。納入標準：①接受規律的持續性非臥床腹膜 透析治療；②居住在農村者；③本人或家屬會使用微信。④依從性好 本研究共納入參照組和觀察組各31例農村腹透患者，觀察組男21例(67.74%)，女10例(32.25%)；年齡20～72(39.78±11.83)歲；小學及以下12例 (38.70%)，初中10例 (32.25%)，高中及以上例9(29.03%)；原發病：高血壓腎損害15例(48.38%)，慢性腎小球腎炎10例(32.25%)，糖尿病腎病5例(16.12%)，多囊腎1例(3.22%)。

(二)方法

對照組在住院期間給予腹膜透析常規治療及護理，如健康宣教、無菌操作、心理護理等; 觀察組在此基礎上，依托現代化信息技術，實施院前預防管理、院內個性化健康宣教和院后健康管理的閉環式信息化管理。具體方法如下。

1.建立互聯網 + 腹膜透析健康管理平臺: 該平臺由醫院信息科基于云計算的醫院管理信息系統創建微信公眾號。包括客戶服務端(患者智能終端)和醫院服務器端，構成兩大服務端口，主要以互聯網技術 + 移動智能終端，進行臨床診療、建立電子病歷檔案、在線醫療服務咨詢及健康管理等，實現患者請求和醫護人員提供網絡健康醫療服務。

2.成立腎內科核心小組協作團隊，甚至與其他學科協助，包括腎內科醫生、腹膜透析專職護士5名、營養師1名。腎內科主任擔任管理員，監督項目實施；質控處(護士長)擔任輔導員，協助項目實施；腎內科腹膜透析專職護士負責查閱資料、進行健康教育宣教；腎內科醫生負責評估化驗結果、調整用藥；營養科營養師負責營養狀況監測、制訂食譜。

3.互聯網 + 閉環式腹膜透析健康管理:(1)院前預防管理:對院內就診或體檢時發現患者有腎臟結構或功能異常，實驗室檢查出現血、尿成分異常和腎小球濾過率 <60 ml/(min·1.73 m2)的腎臟病高危人群，讓其關注微信公眾號。患者通過系統提示將檢查報告結果上傳(對個人信息有保密性)，報告上有指標參考范圍，患者看到檢查結果能更容易了解身體健康情況。如果患者上傳的檢查報告數據達到或超越系統設置的警戒值，健康管理系統自動地彈出短信警示，并將信息傳輸到健康管理服務中心，腹膜透析健康管理團隊通過患者授權調閱患者儲存的健康參數，分析并評估其病情，微信上告知患者網上診斷情況并協調就診時間。(2)院內健康管理: ① 建立電子病歷檔案:獲得腹膜透析患者住院期間的健康信息，建立電子病歷檔案，包括基本資料(患者年齡、性別、文化程度及病情等)、檢查指標(身高、體重、血糖、血壓、血 常規、尿常規、肝腎功能等)。② 實施多樣化培訓:患者住院期間，由腹膜透析專職護士在科室集中對腹透患者及其家屬培訓。

三、討論

農村腹膜透析患者存在理解能力較差、透析操作依從性較低、健康觀念差等特點，同時他們通常地處偏僻，信息能力滯后，想來醫院咨詢問題或復查，也是千里迢迢，耗時耗力耗財，非常不方便?；ヂ摼W + 閉環式健康管理可提高腹膜透析患者自我管理能力腹膜透析是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式[6]，具有透析率高、操作方 便、設備簡單、不需要建血管通路、可以居家治療、不影響工作及生活、較接近生理狀態等優點[7]，是許多 CRF 患者優先選擇的透析方式。通?；颊咄ǔ８鼓ね肝鲋霉苄g后3-4天就要出院，在醫院理論學習和操作的時間不多，出院后失去對患者護理的連續性和完整性。隨著時間的延長，記憶中的信息出現遺忘，遵醫行為也逐漸退化。