關于長三角區域醫療服務一體化的研究

(安徽理工大學 淮南 安徽 232000)

一、長三角區域醫療公共服務一體化的發展歷程

公共服務從根本上說是服務于公民的，長三角地區公共服務從1982年國務院設立上海經濟區到1997年長江三角洲城市經濟協調會成立再到2010年《長江三角洲地區區域規劃》印發，經歷了從碎片化到協同化再到一體化的發展歷程，取得了多項階段性成果，包括長三角城市“一碼通域”、G60“一網通辦”、地鐵刷碼互聯互通、異地就醫實現門診結算等。

長三角地區醫療服務在區域公共服務一體化發展的推動下也不斷趨于完善。2010年《長江三角洲地區區域規劃》印發，公共醫療衛生開始成為強化長三角公共服務的重點內容；2016年國務院批復《長江三角洲城市群發展規劃》，區域醫療合作機制建設和聯動機制啟動，醫療領域公共服務成為長三角地區重點推進的民生工程，醫療服務一體化進入初步發展階段；2018年《長三角地區一體化發展三年行動計劃(2018-2020)》制定，進一步明確了醫療公共服務一體化的發展方向，要求擴大異地就醫直接結算聯網定點醫療機構數量，研究急診和部分門診異地就醫直接結算的可行性，醫療一體化發展取得實質性進展。2019年中共中央、國務院印發《長江三角洲區域一體化發展規劃綱要》，把打造健康長三角作為醫療公共服務的發展目標，共享高品質醫療資源成為當前醫療一體化建設的主要任務，長三角醫療一體化發展進入深層次的融合階段。

二、長三角區域醫療公共服務一體化的現狀

(一)各類醫療聯盟相繼成立

如長三角智慧醫療發展聯盟，已經輻射至江浙滬皖三省一市沿海35個城市，一系列全球領先技術應用在聯盟中扎根，參與企業近70家；長三角地區兒童醫療聯盟成立至今已有共同發起單位31家，一般成員單位81家，其中4家牽頭單位在各自地區都是有一定行業影響力和號召力的三級甲等兒童?？漆t院；與此同時，“長三角醫院”不斷誕生，醫生跨省多點執業逐漸成為常態。

(二)信息共享平臺陸續搭建

2018年由上海市第一人民醫院、江蘇省人民醫院、浙江省人民醫院、安徽省立醫院院長、騰訊集團副總裁共同簽訂的長三角地區“互聯網+”醫聯體合作框架協議，通過運用電子健康卡和現有醫院平臺，讓患者的相關電子病歷在就診醫院之間實現信息共享；江浙皖滬四地衛生健康委在首屆健康長三角峰會上共同簽署衛生健康合作備忘錄，合力推進居民健康信息互聯互通；2019年長三角首個5G智慧健康屋在浙江嘉善西塘鎮正式啟用，率先實現了嘉善與上海的健康服務資源融合共享。

(三)醫保門診費用異地直接結算實現全覆蓋

據國家醫療保障局網站數據顯示，截至2020年2月底，長三角地區跨省異地就醫門診費用直接結算聯網定點醫療機構達5173家，累計結算80.60萬人次，醫療總費用1.8億元，醫?；鹬Ц?.1億元。

三、長三角地區醫療一體化發展中存在的主要問題

(一)醫療服務供給的結構不均衡

雖然長三角地區總體醫療水平屬全國前列，但各城市仍存在明顯差異，主要體現在硬件與軟件服務不均衡。醫院硬件設施比較容易供給，政府對硬件公共服務投入不斷增多，而醫療衛生公共服務的軟件提供特別是醫務人員配備有些地方嚴重短缺、供給不足。徐慧超等通過對長三角醫療資源的差異性分析得出，上海是長三角地區醫療資源最強的地方，與其他各地相比優勢明顯。這就造成一些地方的就醫流向模型像個倒三角形，農村人患病選擇縣級或地級醫院就醫，城里人患病選擇三級大醫院就醫。民進上海市委的一項調研顯示，上海市一年患者就醫量超過2.7億，各三級醫院診治的患者中近50%來自長三角地區的其他城鎮，導致上海大醫院里人滿為患。而相比之下，農村地區醫療資源稀缺，醫療衛生服務能力跟不上，很多基層的鄉鎮衛生院或社區衛生中心門前冷落。

(二)優質醫療資源下沉難度大

目前，自由執業已經成為國際主流模式，多點執業的根本也就是自由執業。在長三角地區，上海醫學專家周末到外省“飛刀走穴”、江浙滬皖醫療機構之間和專業學科之間的交流已經成為常態，但醫生作為“單位人”“體制人”，相應的醫療行為收到體制約束，加上管理制度不配套，導致醫生無法成為“自由人”，區域內優質醫療資源難以流動，跨省市醫療合作依舊困難重重。

(三)醫療服務信息共享平臺缺乏管理

居民健康電子檔案在錄入時就出現信息不全，信息邏輯錯誤等問題，造成電子健康檔案數據準確度不高，沒有實際應用價值；同時，電子檔案共享系統使用率低，信息更新慢，難以實現及時共享。當區域內醫療機構出現危重癥病人需要轉診時，醫院無法利用電子健康檔案及時實現對患者的健康評估，延誤救治。

(四)異地就醫制度協同緩慢

目前在異地就醫的情況中，各地的結算制度差異較大，異地就醫結算基本醫保目錄尙不統一，同一醫療器械或同一診療項目在不同地區的定價不同、報銷比例不相同，既存在著結算的困難，也存在著結算制度對接的困難，給醫保制度的一體化設置了障礙。

四、原因分析

(一)醫療服務供給模式缺陷

一是醫療服務資源的配置不均衡。孫彩紅認為，有些地方政府在對本轄區居民提供基本醫療服務時，只解決了居民“從無到有”的問題，卻沒有滿足居民“從有到優”的質量要求。和立道等認為，受經濟發展水平、城鎮化程度、收入水平、醫療社會保障制度等因素影響，醫療設備、醫療床位、衛技人員等方面在城鄉公立醫療機構的配置呈現明顯差距。比如，長三角三省一市各地區執業醫師人力資源的配置存在很大差異，醫療資源過度向城市集中是不爭的事實。二是長三角區域內缺乏聯動機制，導致特色重點?？茻o法在區域內起到引領和輻射作用，醫療服務需求與醫療服務供給之間的矛盾依然難以化解。

(二)醫療合作體制存在壁壘

醫生作為“單位人”受到體制政策限制，其相應培養、社保、醫療責任等都跟原來的注冊醫院相關，多點執業的管理難度大；而且醫生下沉后的勞務費用等利益分配不透明，相應的醫療責任難以界定、保險賠償也不明確，引發醫療糾紛的隱患較大。

(三)信息系統缺乏監管機制

目前，電子健康檔案信息沒有統一的標準，缺乏制度約束和監管機制；檔案管理人員對電子健康檔案的重要性認識不高，新增的健康信息不能及時存檔，導致電子健康檔案不連續、不完整；同時網絡本身不穩定，網絡數據沒有明確的監管機構，電子健康檔案安全無法保證。

(四)各地醫保政策不統一

長三角各地區醫保報銷的規定不同。一方面由于各地經濟發展水平、醫療服務技術、基金運行情況不同，在三大目錄設計之初，未對全國醫保目錄統一作規定，只能在此基礎上根據醫療技術發展、基金運行等實際情況，采取排除法或準入法確定了本地的診療項目和醫療服務設施項目目錄。另一方面全國藥品、診療項目及醫療服務設施編碼在各地區不盡相同，要統一編碼規則，將三大目錄編碼轉換成國家統一編碼工作量大。

五、加快長三角區域醫療服務一體化發展的建議

第一，創新發展模式，推進醫療服務供給側結構性改革

均衡醫療資源結構是醫療服務供給側改革的重要手段，羅爾斯強調“所有的社會價值——自由和機會、收入和財富及自尊的基礎——都應被平等地分配，除非對一些或所有社會價值的一種不平等的分配合乎每一個人的利益”。通過共享高品質醫療資源，促進醫療服務同質化，最終實現社會公平。如建立多種醫療聯合體，包括以醫院整體簽約為模式的醫療聯合體、以重點?？茷楹诵牡膶？坡撁?、以醫生集團為代表的醫生聯合體、醫護人員資源共享共用等。另外，推進醫療服務供給側結構性改革的主體應以省級政府為主，通過提高統籌層次直接推動區域內醫療服務均等化。

第二，破除壁壘，提高基層醫療服務能力

破除壁壘可借鑒歐盟成員國的做法，制定“共同政策”覆蓋所有成員國，并對各國相關政策具有調節作用。上海可牽頭，與蘇浙皖聯合制訂“共同政策”，從頂層設計高度統籌區域醫療公共服務一體化，輻射整個區域的醫療服務平臺與機制建設。具體而言，通過貫徹落實《長江三角洲區域一體化發展規劃綱要》和《“健康中國2030”規劃綱要》，加快長三角醫療合作一體化發展信息協調平臺建設，探索多點執業醫師與醫院互通共享模式，設立準入門檻，讓符合多點執業資格的醫師才能登陸平臺，在平臺尋找急需醫師的基層醫療服務機構和私營醫院，進一步提高基層醫療機構服務能力，緩解看病難的困境。

第三，規范信息共享平臺建設與使用

首先，加強網絡基礎設施建設和衛生應急平臺建設，逐步構建標準統一、互聯互通、信息共享的長三角地區衛生信息化網絡體系，如構建與實體醫院緊密聯系的“互聯網+”醫療平臺，在檢驗、影像、病理等?？坡撁私ㄔO和質量同質化的基礎上，做到同級醫院的互認，降低重復檢查的需要，降低患者的醫療費用。其次，強化電子健康檔案的管理，制定居民電子健康檔案建設應用規范，把民營醫療機構、健康體檢機構健康相關信息也納入健康檔案并制定相關考核指標體系，讓居民電子健康檔案切實在長三角城市得到共享和應用。另外，信息安全意識必須前移，確保醫?；鹪诋惖亟Y算中安全可控，為長三角衛生信息平臺后續發展提供有力保障。

第四，完善醫保異地結算制度

統一優化醫保異地結算平臺軟硬件建設，實現全面聯通結算系統，在長三角區域率先建立醫保結算一體化新模式。在醫保目錄設置上，可借鑒國家醫保局下發的統一藥品目錄，制定統一的長三角醫療器械目錄和診療項目目錄，完善醫保目錄動態調整機制。另外，建立符合國情、基金可承受的基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準并實行全國統一編碼。