我國醫療責任保險發展困境及對策建議

(西南財經大學 四川 成都 610000)

一、我國醫療責任保險發展概況

醫療責任保險是指醫療機構或醫療人員向保險公司繳納保費，保險公司對保險期間內醫療機構或醫療人員在從事與其資格相符的診療過程中因過失造成醫療事故而產生的經濟賠償、合理費用及法律費用進行賠付的一種保險。(以下將醫療責任保險簡稱為“醫責險”。)

我國醫責險起步較晚，在20世紀80 年代末期才開始有了地方性的醫責險嘗試。我國的醫責險是以強制保險的初衷進行推行的，但推行初期，醫責險的實施并非十分“強制”。首先，并非全國所有地區都進行了醫責險的試點工作，并且在試點地區中也只強制非營利性的公立醫院參加醫責險制度，對于非公立的醫療機構則沒有強制要求，僅僅是鼓勵其參與其中。因此，在推行初期，與同為責任強制保險的“交強險”相比，我國醫責險覆蓋率不高。

近年來，為了推行醫責險，政府出臺了一系列政策措施，加快醫責險普及。2002年4月，國務院發布《醫療事故處理條例》，增加了醫療事故賠償。2007年6月，三部委發布了《關于推動醫療責任保險有關問題的通知》，明確了對醫責險發展的政策支持。2010年7月實施的《中華人民共和國侵權責任法》第七章明確界定了“醫療損害責任”。2014年7月，為進一步健全我國醫責險制度，提高醫責險參保率，政府發布了《關于加強醫療責任保險工作的意見》。在這些政策的推動下，醫責險在全國范圍內迅速推廣，進入快速發展時期。

二、我國醫療責任保險在經營中存在的問題

(一)強制性不足。之所以我國的醫責險不能像交強險那樣強制地執行，根本原因是我國的醫責險并非法定的強制保險。盡管地方政府有意通過政府文件強制推行醫責險，但是因缺乏法律依據而不能名正言順地進行。保監會、地方政府等部門頒布的意見、規定及要求等文件對醫療機構的威懾性仍不夠充分，醫療機構還是可以選擇不投保。正是因為強制性不足，進而衍生了一個更嚴重的問題——逆向選擇。投保的醫療機構往往是風險水平偏高的個體，這使得醫責險不以盈利為目的、收支平衡、造福社會的初衷受到了挑戰，逆向選擇會使得保險公司不得不提高費率來穩定經營，但這又會進一步使得風險水平相對不高的醫療機構退保，如此的惡性循環對醫責險的發展是致命的。

(二)保險公司沒有在調解中充分發揮作用。現今的醫責險運營中，保險公司既不負責鑒定醫療機構是否存在過錯責任，也不參與到醫患之間的調解，保險公司往往僅在賠付時支付相應的保險金，患者在受到醫療事故損害后，該醫鬧還是醫鬧，并不會直接與保險公司溝通，醫責險的初衷是緩解緊張的醫患關系，而保險公司在調解中的參與不積極則有悖于醫責險的初衷，也會使得院方的投保積極性減弱。

(三)過錯責任制存在缺陷。過錯責任制又稱過錯責任原則，是一種以行為人在主觀上是否犯有過錯做為是否承擔民事責任的判定標準的責任原則。可見在過錯責任制下，只有當行為人有過錯時，才需要承擔相應的民事責任。

(四)經驗費率難以厘定且缺乏內部醫療事故匯報制度。保險公司對醫責險經驗費率的厘定不僅要考慮醫療機構的資質級別、業務范圍、床位數量及醫務人員的基本素質、專業水準甚至醫療機構的管理水平，更要著重考慮該醫療機構或醫務人員投保前一年發生醫療事故的具體情況、所在科室、賠付情況等數據。而這些數據并沒有專門的統計機構和數據庫系統，只能靠保險公司在經營醫責險的過程中慢慢積累。我國的醫責險發展至今仍處于初步階段，數據本來就少，而醫療機構出于對聲譽的保護通常不愿意向社會公眾公開醫療事故的具體情況，再加上沒有建立內部醫療事故匯報制度，使得醫責險的經驗費率難以厘定，對醫責險的發展來說是拖后腿的。

三、我國醫療責任保險的發展建議

(一)將醫責險設定為法定強制保險。盡管美國個別州目前仍未將醫責險設定為法定強制保險，但當地的醫療機構及人員想要獲得執業批準也必須要購買醫責險，強制力度極高。而我國的醫責險強制性仍不足，迫切需要政府推行相關政策。

(二)建立多元的醫責險系統。90年代末，美國經濟低迷，醫療行業由于過分依賴保險行業而受到經濟市場的波動牽連，醫責險保費持續上升。因此，應建立多元化的醫責險系統來降低醫療行業對商業保險公司的依賴性。

(三)對我國侵權責任法做出相應變革，實現由過錯責任制向無過錯責任制的轉變。前文已經分析到，將過錯責任制作為醫療損害責任的界定原則是有損患者的人身權益的，是不合理的。無過錯責任制的推行必然加大了院方所需承擔的責任進而使醫療糾紛賠償金額上升，因而很容易抬高保費，產生迫使醫療機構或醫務人員放棄執業、經營醫責險的保險公司瀕臨破產等負面影響。除了制定相應的配套政策外，更重要的是讓政府和醫療機構明白，提高醫療服務質量，從患者角度出發，為患者切身利益著想，才是緩解緊張醫患關系的關鍵所在。同時無過錯責任制相比于過錯責任制，沒有過錯舉證等繁雜的手續，只需證明醫療事故與患者受到的損害有因果關系，理賠更加容易，這反而有利于降低醫責險的經營成本，進而改善對患者的賠償。

(四)設置最高賠償限額，緩解醫責險的運營壓力。無過錯責任制的實行必然會在短期內使得醫療損害責任的賠償金額攀升并抬高保費，產生一系列不良影響，因此政府必須要配套設置賠償金額上限，同時也可以允許保險公司分期支付賠款金，這不僅保護了保險公司，也防止了患者獲得重復賠償而獲利的情況。過多的天價賠償案例不僅會使保險資金池迅速縮水，也非常容易導致醫療責任訴訟案件數量激增，這對保險行業以及司法系統而言都是致命的。然而，設置最高賠償限額并不意味著賠付率的降低，相反，限制最高賠償金額與高賠付率是相輔相成、相互促進的，而高賠付率才能真正提高醫療機構或醫務人員參保的積極性。