降低百姓就醫成本三甲醫院大有可為
——對一家省屬三甲醫院醫療收費的分析

常迎迎

2017 年，省審計廳對省屬某家三甲醫院進行常規經濟責任審計。該醫院是省里歷史最悠久、規模最大、技術最先進的三甲醫院。審計組跳出傳統的財務收支審計模式，從醫療管理、采購管理、工程管理、資產管理幾方面，對醫院主要經濟管理活動做全流程審計，取得較好效果，其中對三甲醫院藥品、耗材收費管理不規范，存在多收費和損失浪費，從而加重病人負擔現象的揭示，極大震動了醫院，醫院出臺政策堵塞漏洞，較好平衡了醫院和患者雙方權益。

一、問題的提出

作為醫院經責審計，如何從宏觀決策、管理上分析、查找問題，提出可行審計建議，促進醫院更好地發展是擺在審計組面前首要問題。

廳經責辦胡主任對審計組早早的布置了任務。她指出該醫院是省屬公立醫院，應突出公益性，在改善百姓就醫體驗方面應發揮重要作用，因此審計重點之一就應該突出醫院貫徹執行政府宏觀政策情況，對化解百姓就醫難、就醫貴問題作了什么、取得了什么效果。

二、數據的收集與分析

1.第一階段數據采集與分析。

審計組為落實領導指示和審計實施方案要求，一進點就積極了解醫院醫療相關業務情況。審計人員了解到醫院所有醫療相關業務信息都在醫院信息系統（hospital information system，簡稱HIS）中產生、反映和管理。審計人員又與信息部門聯系，了解HIS 情況。

通過了解和借鑒醫保審計經驗，審計人員按標準表格式，首先采集了門診費用表、住院費用表、藥品期初數表、藥品出庫表、藥品入庫表、藥品期末數表、材料期初表、材料出庫表、材料入庫表、材料期末表。經過幾次數據整理，與財務報表數據核對，審計組認為最后取得的標準表數據做到了基本準確。

審計人員先對各品種藥品、耗材的購入價與銷售價格對比，分析加成銷售的情況。分析結果表明，作為省屬公立三甲醫院，醫院在藥品、耗材加成銷售行為上是規范和嚴格的，基本沒有違規超比例加成銷售問題。

審計人員又核對了藥品、耗材期初數、入庫數、出庫數、期末數情況，發現藥品、耗材收發存等式基本平衡。

審計人員又核對藥品、耗材出庫數量與對應收取病人費用數量進行對比，發現有的藥品、耗材收取病人費用數量遠大于出庫數量遠。

2.數據進一步的采集與分析。

為什么收費量遠大于出庫數量呢？聯想到前幾年醫保審計中，民營醫院采取虛增病人、虛假就醫，套取醫保費用的問題，審計人員對此問題高度重視，難道省屬公立三甲醫院也存在虛假就醫、套取醫保費用的問題嗎？為進一步查找問題原因，審計人員又調采集了醫囑信息表和病人細目表。

（1）藥品多收費疑點的查找。

醫療行為發生源頭是醫生的醫囑和執行，這些信息都在醫囑信息表中反映，主要信息有：病人編號、醫囑序號、醫囑開具時間、執行期間、用藥品種、藥品領用量、藥品使用量、醫生、護士、科室等信息。

而向病人收費的明細信息都在病人細目表中反映，主要信息有：病人編號、醫囑序號、用藥品種（耗材）、用藥（耗材）數量、單價、時間、金額等信息。

審計人員通過計算一段時間內醫囑信息表中，藥品領用量與藥品使用量差，關聯病人細目表中對應的價差，就可以算出每個病人未實際使用，但醫院已領用并向病人收取的費用。

（2）醫用耗材多收費疑點的查找。

醫用耗材的領用情況并未在醫囑信息表中體現，審計人員根據病人細目表，按收費耗材種類情況進行分組匯總，與耗材出庫數量進行比較。

相關語句見附件。

三、疑點的落實

為落實上述問題，審計人員決定再向前了解一步、分析一步。審計人員實地查看和詢問相關情況，如向倉庫管理人員和發放人員了解藥品和耗材倉管情況，向醫生、護士了解病區藥品和耗材收領使用情況，向病人了解藥品和耗材使用收費情況。

審計人員通過深入走訪和查看，認為門診病人自帶藥，違規多收費可能性不大，醫院對藥品和耗材管理嚴格、登記程序多、自動化控制程度高，醫院和個人有組織虛假就醫可能性也不大。造成多收費直接原因是病人一次使用的計量與藥品和耗材最小計量單位不是整數倍，或者醫院重復使用耗材造成的，如病人一次可能使用1.5 支藥物，但醫院按2 支收費，或者病人使用過的耗材，醫院經過消毒再給其他病人使用收費。

同時審計人員也發現，醫院片面追求醫用耗材零庫存管理，對醫用耗材存在先使用，再進行倉庫收發存管理的逆程序管理問題。

四、審計結論

1.2014年1 月至2017 年10 月省屬某三甲醫院已經收費的261 萬余片（瓶）、金額4 174 萬元的藥品未被患者合理使用。除醫生醫囑錄入錯誤外，造成這一問題主要原因是由于藥品包裝規格影響，藥品收費計價最小單位和病人實際使用劑量單位不匹配，導致醫囑中藥品收費數量與病人實際用量不一致。這些藥品有的成為醫療垃圾，有的結存在醫院相關科室。

2.醫院對耗材的收費、使用管理不符合政府確定的付費方式、付費標準確認和收費管理制度有多收費現象（由于耗材收費復雜性，為確保審計證據質量，審計人員沒有對整體多收費作出結論，而是用了舉例），如：2014 年至2016 年收取病人鈥激光光纖（SLIMLINE550）1426.6 個（醫院內部成本測算每次按0.3 個標準收費），同期醫院出庫數量5 個（2017 年無出庫記錄），金額37 000 元，收費數量比出庫數量多1 421.6 個，多收費金額1 067 萬元（扣除出庫成本加按規定加成1.5%后的金額計算）。

以上問題表明，如果醫院更加合理節約使用藥品、耗材，更加科學精細的收費，對降低百姓醫療負擔會起到極大作用。

五、后續情況

醫院對審計結論非常重視，先后出臺了《醫院采購管理辦法》《合理使用耗材監督管理制度》《合理用藥管理制度》予以規范，從規范管理、建立獎懲機制等方面堵塞了制度漏洞。

附件：分析語句

（一）藥品多收費查詢

select*

into 醫囑2014 年后用藥領用不等于執行?

from view_yz_all_order_all

where start_time >='2014-01-01' and deleted_flag<>'1'and status_flag>1

and charge_amount >drug_occ and Serial <>'**'

Select

a.*

，［act_order_no］，b［.patient_id］as［醫囑patient_id］，b.［admiss_times］as［醫囑admiss_times］

，［order_code］，［Serial］，［order_name］，［order_time］，［enter_time］，b［.confirm_time］as［醫囑confirm_time］

，［start_time］

，［end_time］，［end_time_2］，［performance_time］，［order_doctor］，［stop_doctor］，［enter_oper］

，［modifier］，b.［confirm_opera］as［醫囑confirm_opera］

，［stop_opera］，［stop_confirm_opera］，［frequ_code］，［order_type］

，［status_flag］，［supply_code］，［drug_specification］，［doseage］，［doseage_unit］，b.［charge_amount］as［醫囑charge_amount］

，［drug_occ］，［mini_unit］，［print_order_change］，［parent_no］，［print_order］，［exclusive_type］

，［exclu_back_time］，［exclu_act_order_no］，b.［pay_self］as［醫囑［pay_self］，b.［group_no］as［醫囑group_no］

，b.［infant_flag］as［醫囑infant_flag］，b.［emergency_flag］as［醫囑emergency_flag］

，b.［ope_flag］as［醫囑ope_flag］，［self_buy］，［instruction］，［discription］，［deleted_flag］，b.［back_flag］as［醫囑back_flag］

，［alter_print_order］

，b.［exec_unit］as［醫囑exec_unit］，［long_once_flag］，b.［fit_flag］as［醫囑fit_flag］

，［preventive_flag］，［therapeutic_flag］，［sb_equip_id］

，［sb_loan_docu_no］，b.［ward_sn］as［醫囑ward_sn］，b.［dept_sn］as［醫囑dept_sn］，［skin_test_flag］，［skin_test_result］，［modify_time］

，［confirm_opera_doctor］，［confirm_time_doctor］，［parent child_tag］，［apply_sn］

，［sr_flag］，［sr_zh_sn］，［pathway_t_sn］，［pathway_sch edule_sn］，［apply_item_code］

，［pattern_detail_sn］，［occ_opera］，［occ_time_confirm］，［occ_time_confirm_opera］

，［stop_confirm］，［stop_confirm_time］，［cancel_confirm］，［cancel_confirm_time］

，［firstdayocctimes］，［yz_comment］，［start_times］，［end_times］

into 病人細目賬2014 年后用藥與購藥差別

from 病人細目賬2014 年后用藥a join 醫囑2014年后用藥領用不等于執行b

On a.order_no=b.act_order_no

where b.supply_code <>'514'

——去除給藥方式為“下放”的

and b.supply_code<>'066'

——去除給藥方式為“出院帶藥”的

and b.charge_amount >0

——去除醫囑領藥為負數的

——代入藥品名稱、住院病人姓名

select b.inpatient_no，b.name，c.dept_name，c.ward_name，a.order_name，

a.drug_specification，a.start_time，a.charge_amount，a.drug_occ，a.charge_price，a.act_order_no

into 病人細目賬2014 年后用藥與購藥差別2

FROM［chisdb］.［dbo］.［病人細目賬2014 年后用藥與購藥差別］a

join view_zy_allpatient b on a.patient_id=b.patient_id and a.admiss_times=b.admiss_times

join zy_adtward c on b.dept=c.dept_sn and b.ward=c.ward_sn

select YEAR（start_time）年份，order_name，drug_spec ification，charge_price

，COUNT（act_order_no）涉及執行醫囑筆數

，sum（charge_amount）charge_amount

，sum（drug_occ*charge_amount/ABS（charge_amount））drug_occ

，sum（charge_amount*（ABS（charge_amount）-drug_occ）/ABS（charge_amount））涉及剩余藥品數量

，sum（（charge_amount*（ABS（charge_amount）-drug_occ）/ABS（charge_amount））*charge_price）涉及剩余藥品金額

into 病人細目賬2014 年后用藥與購藥差別分組2 from 病人細目賬2014 年后用藥與購藥差別2

where abs（charge_amount）>drug_occ+0.001

group by YEAR（start_time），order_name，drug_specifi cation，charge_price

order by 涉及剩余藥品金額desc

（二）耗材多收費查詢

select c.charge_code，b.material_name，b.material_code，b.specification，b.kzh_no，a.group_no，e.name 執行科室，

d.ward_name 病區，d.dept_name 科室，sum（c.charge_amount）charge_amount，

c.charge_price，c.happen_date 發生時間，c.confirm_time 確認時間

into 病人細目賬2014 年至2016 年醫療器械費用

From wz_zd_charge_convert_material a，wz_dict b，view_zy_detail_charge_c c，zy_adtward d，zd_unit_code e

where a.material_code=b.material_code

and a.kzh_no=b.kzh_no

and a.charge_code=c.charge_code

and c.serial='**' and charge_status<>'1'

andisnull（c.confirm_time，c.happen_date）>='2014-01-01'

and isnull（c.confirm_time，c.happen_date）<'2017-01-01'

and c.dept_sn=d.dept_sn

and c.ward_sn=d.ward_sn

and c.exec_unit *=e.code

group by c.charge_code，b.material_name，b.material_code，b.specification，b.kzh_no，a.group_no，e.name，d.ward_name，d.dept_name，c.charge_price

，c.happen_date，c.confirm_time

select year（確認時間）確認年份，material_code，material_name，specification

，SUM（charge_amount）使用數量，SUM（charge_price*charge_amount）花費金額

into 病人細目賬2014 年至2016 年醫療器械費用分組2

from 病人細目賬2014 年至2016 年醫療器械費用

group by year（確認時間），material_code，material_name，specification

select YEAR（出庫日期）出庫年份，材料編碼，材料名稱，規格，SUM（數量）出庫數量，sum（出庫金額）出庫金額

into 材料出庫2014 至2016 年分組2

from dbo.材料出庫2014 至2016 年

group by YEAR（出庫日期），材料編碼，材料名稱，規格

select *，isnull（a.使用數量，0）-isnull（b.出庫數量，0）多出數量，

（isnull（a.使用數量，0）-isnull（b.出庫數量，0））*（花費金額/使用數量）多出金額

into 病人細目賬2014 年至2016 年醫療器械費用分組22 與材料出庫多

from（selectmaterial_code，［material_name］，［specification］，sum（使用數量）使用數量，sum（花費金額）花費金額

from 病人細目賬2014 年至2016 年醫療器械費用分組2

group by--material_code，

［material_name］，［specification］）a

left join

（select——材料編碼，

材料名稱，規格，sum（出庫數量）出庫數量，sum（出庫金額）出庫金額

from 材料出庫2014 至2016 年分組2

group by——材料編碼，

材料名稱，規格）b

on a.material_code=b.材料編碼--and a.specification=b.規格and material_name=材料名稱

where isnull（a.使用數量，0）>isnull（b.出庫數量，0）

order by（isnull（a.使用數量，0）-isnull（b.出庫數量，0））*（花費金額/使用數量）desc