PDCA 循環護理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的應用

潘梅英 楊三春 羅建華 袁順蓉 余紅霞

（達州市中西醫結合醫院呼吸內科 四川 達州 635000）

質量循環管理（PDCA）是由計劃(Plan)、執行(Do)、檢查(Check)和處理(Action)組成。

各個環節間緊密結合、反復循環，能夠提高工作效率[1]。將PDCA 模式運用到臨床護理工作中，可以為患者提供更為優質的服務，構建更為和諧的醫患關系[2]。我科采取三甲醫院進社區模式，對慢阻肺患者進行早期篩查、綜合管理，以PDCA 模式提高水平，創建“重心下移，規范流程，循環管理”的慢病管理模式，收到較好效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以龍泉社區的COPD 患者作為對象，對45 歲以上的人群（尤其是有慢阻肺高危因素，如有10 年以上吸煙史，每年都有咳嗽、咳痰癥狀，活動受限等）行肺功能(型號：medgraPhics cPfs/d 60601-1 產地：美國)檢測，結合患者胸部CT、實驗室等檢查，參照2013 版我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]，共62 例患者納入，男性35例，女性27例；年齡46～79歲，平均(63.82±9.61)歲，病程3-15 年，平均(7.76±3.11)年。基于個體癥狀評估及急性加重風險將患者按照嚴重程度分為A-D 四類，其中A 類18 例，B 類19 例，C 類16 例，D 類9 例。所有患者均為自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段：進行前期準備，文獻查閱，將健康教育的任務落實到主要責任人上，制作簡明扼要的知識講座PPT，制作藥物使用資料，完善簡易可行肺功能鍛煉方案，將健康教育的流程具體化，龍泉社區前期宣傳，為下一階段的實施奠定基礎。對龍泉社區人群篩查，使用肺功能儀確診COPD，由患者自主選擇加入，簽署知情同意書，根據患者的病情分級分組，制作檔案，登記既往的治療、生活情況和費用，落實聯系方式，通知教學時間和地點等。

1.2.2 實施階段：結合患者的接受能力和閑暇時間，分組集中宣教，采用圖片和文字形式加深患者對慢阻肺全程管理的理解，同時通過患者與教育者的互動形成醫患間有效的溝通，能及時反饋。教育患者正確認識慢阻肺，掌握慢阻肺藥物、飲食、運動鍛煉的方法，包括呼吸訓練操、姿勢訓練、排痰訓練、下肢訓練等，提高參與治療的積極性。采用正向誘導、巧妙鼓勵、轉移注意力等方法安撫患者情緒；囑患者高維生素、高蛋白飲食，注意少食多餐，忌食刺激性食品。通過每個月督查、評價和總結，能夠及時糾正患者治療中的錯誤，解決患者治療過程中遇到的問題，提高患者治療的依從性，并不斷總結慢阻肺健康教育的方法和經驗，將其應用在實踐中并不斷改進。

1.2.3 評估階段：利用社區活動或入戶隨訪時間，每3 個月1 次，檢查患者自我管理及肺功能情況，對患者進行CAT 評分和6MWT 測試，將數據錄入其健康檔案。

1.2.4 反饋階段：每月定期召開1次小組會議，匯總臨床護理材料，分析未按時完成護理項目原因并調整；對鍛煉依從性差者，以家屬監督、同伴支持、心理調適等進行干預；對心理狀態差者，形成醫護人員、社區工作者、家屬聯合的治療單位，營造和諧、溫馨康復環境，指導其心理放松與情緒疏導方法。

1.3 評價指標

干預后，每3 個月檢測患者的肺功能、6MWT 及CAT 評分，選擇干預后6 個月的指標與入組時的指標進行自身前后對比。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS19.0 統計軟件進行統計分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 肺功能變化情況

干預6 個月后，患者肺功能較干預前明顯改善（P＜0.05），見表1。

表1 患者肺功能護理前后對比（±s）

表1 患者肺功能護理前后對比（±s）

時間 n FEV1(L) FVC(L) FEV1/FVC(%)干預前 62 1.19±0.39 2.67±0.56 46.53±9.49干預后 62 1.66±0.21 2.69±1.33 71.16±10.14 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 CAT 評分及 6MWT 變化情況

干預6 個月后與干預前對比，患者CAT 評分及6MWT 均明顯改善（P＜0.05），見表2。

表2 患者 CAT 評分及 6MWT 比較（±s）

表2 患者 CAT 評分及 6MWT 比較（±s）

時間 n CAT 評分 6MWT/m干預前 62 3.07±0.892 421.24±82.54干預后 62 2.27±0.41 534.27±69.25 P＜0.05 ＜0.05

3.討論

質量循環管理（Plan-do-check-act，PDCA）是由美國著名的質量管理專家戴明于20 世紀50 年代初提出的，又稱“戴明環”。PDCA 由計劃(Plan)、執行(Do)、檢查(Check) 和處理(Action) 組成，特點是通過執行中檢查執行結果是否 達到了預定的目標，把成功的經驗總結出來，制定相應的標準；把沒有解決或新 出現的問題轉入下一個PDCA 循環去解決。國外將此理念用于社區慢病管理，取得良好成果[4]。國內也試用于門診慢病患者的管理，取得一定效果[5]。

COPD 是一種反復發作，致殘或致死率較高的一種常見的呼吸系統疾病，已經成為影響公共健康的重大問題之一[6]，其治療主要包括藥物治療和非藥物治療，目前更多的臨床工作者把精力投入在急性發作期給予藥物對癥治療以控制病情方面，對患者的肺功能和生活質量改善關注不夠[7]。我國慢阻肺患者對COPD 的危險因素、早期診斷、緩解期規范治療、生活方 式改善、康復鍛煉的意義認識都十分欠缺。我國COPD 防治存在許多薄弱環節：COPD 初起病時患者未在意，進展到中晚期不能耐受時需入院治療方才重視，然而出院后患者依然忽視了COPD 緩解期的治療，導致頻繁加重，疾病進展快，負擔大，治療效果差。患者急需防治 COPD 知識的普及和日常管理[8]。傳統的疾病管理局限在門診和住院，只能覆蓋前來就診的少數患者，時間短，手段單一，傳遞知識少，患者參與和反饋少，接收到的知識轉化為實際的健康行為較難。本文首次將PDCA 質量循環管理用于三甲醫院社區COPD 管理，深入指患者治療的多個層面，重視患者對教育效果的反饋，不斷修正和改善指導方式，并把流程標準化。收集的經驗可用于其他慢性病的管理，也響應了國家衛生政策由治療到預防的改變，為其實踐和收集數據。對COPD 患者進行綜合指導，強調自我管理，實現從戒煙，遠離危險因素（如 油煙、裝修材料、微生物傳播），堅持緩解期規范藥物治療，控制合并癥（如高血壓、糖尿病等），倡導體育鍛煉及營養支持、生活方式改善的一整套綜合管理是改善我國COPD 防治效果的關鍵[9]。

通過在COPD 患者中應用PDCA 護理模式，能夠早期診斷、干預，避免COPD 患者的急性加重和疾病進展，提高生活質量，并以緩解期的小額花費（藥物、康復、生活方式改變）替代COPD 急性發作所帶來的高額醫療費用，節省醫療資源[10]。使醫務工作者總結出適宜本地區的溝通方式和教育方式，和諧醫患關系。