耳內鏡下涂布曲安奈德益康唑乳膏治療外耳道真菌病的效果分析

齊杰

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 浙江 杭州 310016）

外耳道真菌病由真菌直接感染外耳道或外耳道內的某些條件致病性真菌引起的外耳道亞急性或慢性炎性病變。外耳道真菌病呈世界性分布，尤其易發于高濕度和炎熱地區[1]。常見臨床癥狀主要有耳道瘙癢或外耳道不適疼痛、耳道悶塞感、耳漏感、耳鳴，聽覺減退等[2]。可通過對耳道分泌物進行涂片、真菌培養診斷，必要時可做組織學檢查。臨床上以曲霉菌和白色念珠菌為常見致病菌[3-4]。由于臨床治療中部分患者依從性較差，導致外耳道真菌病治療失敗和復發，遷延不愈，達不到好的預期療效。我院門診采用耳內鏡下涂布曲安奈德益康唑乳膏治療外耳道真菌病，患者依從性高，療效甚佳。現對我院2017 年1 月－2018 年8 月門診診治的151 例外耳道真菌病療效進行分析，具體報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017 年1 月－2018 年8 月在我院耳鼻咽喉門診治療中堅持用藥，并定期隨訪的外耳道真菌病的患者。入選標準： ①外耳道真菌病近期發作且來院就診詢問病史及查體至少滿足下面兩項陽性癥狀和體征：耳內有悶脹感、耳道有瘙癢感、聽力下降及耳鳴、外耳道堆積分泌物、外耳道腫脹疼痛及流膿、外耳道深部或周壁可見霉菌絲樣膜附著。②同時符合下面兩項實驗室檢查要求，即耳道分泌物進行真菌鏡檢和真菌培養后均陽性。最終共151 例患者入選，年齡15 歲～78 歲，平均年齡（37.9±2.6）歲。 隨機分成三組，對照組50 人，69 耳，男26 人，女24 人，平均年齡為(38.5l±1.35)歲，平均病程(2．63±0．62)個月。實驗組（1），53 人，71 耳，男27 人，女26 人，平均年齡為(38．07±1.15)歲，平均病程(2.35±0．51)個月。實驗組（2），48 人，65 耳，男23 人，女25 人，平均年齡為(37．86±1.37)歲，平均病程(2．47±0．48)個月。

1.2 方法

對照組與兩組實驗組患者在門診確診后，首次都由同一個經驗豐富的醫師處理：首先清洗外耳道，然后在耳內鏡下進一步清理，再用干棉簽拭凈擦干，保證外耳道分泌物徹底清理。對照組囑院外用自行用4%硼酸酒精滴耳液治療，每日兩次，每次四到五滴滴耳治療，實驗組（1）采用耳內鏡下注射曲安奈德益康唑乳膏軟膏均勻涂布外耳道，操作方法：在外耳道皮膚及鼓膜的表面均勻涂布大約1ml 左右曲安奈德益康唑乳膏，隔日一次由醫生耳內鏡下涂布藥物治療。實驗組（2）第一次治療同實驗組（1）由醫生首次在耳內鏡下操作涂布藥物于外耳道深部周圍，后期囑院外自行用棉簽將曲安奈德益康唑乳膏涂入外耳道治療，將藥物擠入外耳道口內保持患耳朝上十分鐘左右，隔日一次。治療過程中保持外耳道干燥，避水進耳，戒除挖耳習慣，同時禁用其他任何藥。三組患者各治療14 天，觀察臨床效果以及不良反應和生活質量。

1.3 臨床效果觀察及評價

通過相關文獻分析[5-6]，自定義療效標準。痊愈：臨床癥狀及體征完全消失，觀察其外耳道清潔干燥，并且外耳道分泌物再次送檢提示真菌鏡檢及真菌培養均陰性；顯效：臨床癥狀及體征基本消失，觀察外耳道粘膜有少許充血及糜爛，但是耳道分泌物再次送檢提示真菌鏡檢及真菌培養均陰性；有效：臨床癥狀和體征較治療前有改善，但真菌鏡檢及真菌培養仍為陽性；無效：臨床癥狀和體征均無明顯改善，耳道分泌物真菌鏡檢及真菌培仍為陽性。總有效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS24.0 統計軟件進行統計分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 三組患者一般臨床資料比較

平均年齡、性別分布、平均病程等一般性臨床指標，三組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 三組患者臨床效果比較

實驗組組間比較差異沒有統計學意義（P＞0.05），兩個實驗組分別與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05），見表。

表 各組間臨床效果對比結果（耳）

2.3 三組患者不良反應比較

對照組患者出現不良反應有46 例，其中發生耳道悶塞感21例，耳痛或耳部燒灼感 8 例，外耳道腫脹9 例，頭暈 4 例，焦慮 2 例，實驗組（1）10 例出現耳悶不適，用藥1 周內癥狀消失，未出現其他不良反應。實驗組（2）出現單純耳悶15 例，外耳道紅腫 2 例，頭暈1 例，耳痛伴耳部燒灼感，通過2 周治療后觀察發現實驗組各項不良反應發生率均顯著低于對照組。

3.討論

耳部真菌感染由于多局限于外耳道，形成外耳道真菌病。臨床上侵犯外耳道的真菌以曲霉菌最多見，其次是念珠菌，青霉菌、再次為毛霉菌[7]。臨床上通過外耳道分泌物涂片鏡檢找真菌是確診外耳道真菌感染的一個主要依據，該方法操作簡單易行高效，成本低廉。但在條件允許時可最好同時進行外耳道分泌物的真菌培養和藥敏試驗，明確其菌種感染和其對應的敏感藥物。本次研究病例中以曲霉菌，念珠菌，青霉菌，土霉菌感染為主，其中以曲霉菌最多，并發現部分病例有曲霉菌和金黃色葡萄球菌混合感染現象。對于合并有細菌感染的外耳道真菌病是否需要聯合抗生素治療目前尚有爭論，Murat 就曾報道[8]20 例難治性外耳道真菌病中有80%在首診時即為真菌、細菌混合感染，但通常傾向于不加用抗生素治療。

外耳道真菌病近年來發病率呈上升趨勢，尤其在氣候炎熱并潮濕的地方人群中發病率越來越高，可能原因有：①不潔采耳、洗耳等習慣改變外耳道PH 值；②全身性慢性疾病，機體抵抗力、免疫力下降，條件致病菌增殖；③廣譜抗生素和激素的廣泛長期使用，以及近年來抗生素的不正確使用和濫用；④慢性中耳炎致外耳道環境潮濕，分泌物堆積刺激誘發真菌感染[9-10]。并發現絕大多數患者耳道內都見不到正常耵聹，而耵聹含有大量的氨基酸和溶菌酶對真菌有抑制作用[11]。本組研究中發現在夏季天氣炎熱時外耳道真菌病發病率明顯增加，通常在游泳、洗澡、流汗多等之后掏耳，或自行滴用止癢或抗生素藥液，出現耳癢，耳悶，耳道流液以及聽力下降就診。門診第一次就診查體時發現外耳道深部見有黃白色或灰褐色霉菌絲伴大量膿性分泌物堵塞，清除耳道分泌物后，可見外耳道周圍皮膚粘膜充血腫脹，表面可有輕度糜爛或有少量滲血，部分病人可能合并有鼓膜穿孔，容易誤診為細菌性外耳道炎或化膿性中耳炎后。

外耳道真菌病一般應用局部抗真菌治療為主，至今尚無指南明確推薦有效的抗真菌制劑，但是一些抗真菌藥物在臨床已廣泛應用。像1%～3%水楊酸乙醇、1%～2%麝香草酚乙醇或4%硼酸乙醇等都是作為傳統的滴耳藥物來治療外耳道真菌病。其中4%硼酸乙醇具有收斂外耳道皮膚粘膜作用，使其保持干燥，并且能改善外耳道PH 值，從而不利于真菌的生長繁殖。近年來較多的抗真菌霜劑和軟膏應用于臨床治療外耳道真菌病，但臨床效果多時并不滿意，可能因為患者使用不當，藥物往往很難涂抹至外耳道深部及鼓膜表面，并且在不清理外耳道內的霉苔及膿性分泌物的情況下直接涂抹抗真菌藥物，不但沒有臨床效果反而會加重患者耳道悶塞感的癥狀。對于有些外耳道真菌病合并鼓膜穿孔也不宜長期局部用藥，往往這些患者的病癥逐漸演變成了難治性復發性真菌性外耳道炎，甚至引起真菌耐藥。

外耳道真菌病治療原則是確診后首先要盡可能清除外耳道的所有分泌物和真菌痂皮，并保持其外耳道干燥，引流通暢。本組研究是在耳內鏡下進行清理上藥，因耳內鏡下分辨率高，操作時能清晰地看到周圍結構，有效的避免對外耳道粘膜和鼓膜的損傷。同時耳內鏡下配合溫生理鹽水進行外耳道沖洗可以徹底清除外耳道真菌痂皮或分泌物。考慮到外耳道真菌病主要是局部真菌感染，臨床上局部用藥即可，我們選擇曲安奈德益康唑乳膏，是一種復合外用制劑，主要成分為0.1%的曲安奈德和1%的硝酸益康唑，其中硝酸益康唑成分是一種廣譜抗真菌藥，不僅對曲霉菌，黃曲菌，土霉菌等有抗真菌治療活性，同時對合并感染的某些革蘭陽性菌也有效[12]；曲安奈德為中效糖皮質激素，具有抗炎、止癢及抗過敏作用。因此，曲安奈德益康唑乳膏具有抗過敏、抗炎、抗真菌和抗細菌等多重功效[13]，所以臨床上不僅能有效地治療濕疹類皮膚病以及皮膚炎癥性真菌病，而且能有效緩解外耳道真菌病引起的耳道分泌物滲出，從而達到清潔干耳止癢的作用。韓飛等[14]通過用卷棉子蘸取曲安奈德益康唑乳膏均勻薄層涂布外耳道來治療外耳道真菌病取得了81.46%的治愈率。

本組研究中，治療后實驗組和對照組治療結果比較，差異有統計學意義，曲安奈德益康唑乳膏藥物的臨床效果顯著優于硼酸乙醇。實驗組之間比較，耳內鏡下注射曲安奈德益康唑乳膏組和院外自行涂抹乳膏組比較，差異無統計學意義，耳內鏡下外耳道涂布曲安奈德益康唑乳膏與院外自行涂抹軟膏治療療效相當。耳內鏡直視下注射可以讓藥物精準完整覆蓋外耳道患病區域，避免了用藥操作“死角”。患者院外自行涂抹上藥，由于藥物是乳膏類型的制劑，將藥物擠入外耳道口內保持患耳朝上十分鐘左右，在人體耳溫與重力的作用下，曲安奈德益康唑乳膏會軟化并沿外耳道壁流向外耳道深部患病處從而達到治療目的。

外耳道真菌病的治療容易復發，遷延不愈，其主要原因可能是患者依從性不夠，未能遵醫囑堅持清潔上藥，或院外自行上藥方法不當、療程不足導致復發。本例研究中發現，耳內鏡下外耳道注射派瑞松軟膏，僅部分患者出現耳悶塞感，并且在用藥后1 周左右耳悶均消失，未發生頭暈、耳癢、耳痛及耳道紅腫等不良反應。而讓患者自行涂抹曲安奈德益康唑乳膏由于部分患者外耳道相對狹窄，藥物很難準確涂抹到達病變部位，并且自行操作不當相對容易損傷外耳道，有些患者很難堅持，相對不良反應較耳內鏡下用藥多，但是醫生多加以院外用藥宣教，指導其用藥操作方法，也能在一定范圍內減少其不良反應。防止復發是治療過程中始終要面對的難題。由本例研究結果可見，正確的藥物治療以及正確的用藥方式也是治療成功以及防止復發的關鍵因素。

綜上，外耳道涂布曲安奈德益康唑乳膏是治療外耳道真菌病的有效方法，臨床上給藥方法是提高療效的關鍵因素，門診在耳內鏡下涂布曲安奈德益康唑乳膏治療外耳道真菌病，該方法簡單、易行、效果甚佳，具有副作用小、 安全性高、患者耐受性好和依從性高等優點。對部分就診困難患者，囑院外自行上藥，定期復查。醫生在門診加強對曲安奈德益康唑乳膏在外耳道內使用宣教及示范，告知其自行上藥操作要點，減少操作不當引起的不良反應，也能達到比較好的臨床治療效果，有效的節約了時間、精力及費用，值得臨床應用。