室間隔缺損患兒介入治療后股動脈血栓形成的溶栓治療及護理

鄭鴻 馬麗

（四川大學華西第二醫院出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室 四川 成都 610041)

動靜脈血栓形成是介入治療的一個較常見并發癥，據統計心導管和介入治療術后股動脈血栓的發生率約為40%，其中年齡小于10 歲的低齡兒童發生率較高[1]。因其可能導致嚴重后果，故強調介入治療各環節的治療和護理。股動脈血栓的發生率與患兒年齡、體重、有無紫紺等有關，同時，術中所用鞘管的粗細，股動脈的穿刺次數，肝素的給予與否，術后按壓穿刺點的手法和力度等均是影響股動脈血栓形成的因素。對于股動脈血栓的治療，在年齡稍大的患兒中采用外科取栓術獲得了成功，但因此方法本身可能進一步加重血管損傷，很難使用于小年齡段患兒，故目前兒童患者中多采用經外周靜脈途徑給予溶栓劑進行溶栓治療。股動脈血栓形成可能導致嚴重的栓塞事件，是介入醫學發展中一直關注的問題。本例患兒同時選用靜脈途徑和介入途徑給予尿激酶治療股動脈血栓，取得滿意效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 病例資料

患兒，男，1歲10個月，體重10Kg，因“發現心臟雜音1年余”入院，診斷為“先天性心臟?。菏议g隔缺損”。完成常規術前檢查后，于入院第二天9：55 入介入室行室間隔缺損介入封堵術。麻醉成功后常規消毒鋪巾，用6F TERUMO 鞘管seldinger 法穿刺管右股動脈及右股靜脈成功。行左、右心導管術后，行左室長軸斜位造影，顯示室缺膜部瘤形成，瘤上多破口，測量其基底部直徑為8.5mm，經8F 長鞘遞送入AmPlatzer 10mm 封堵器封堵缺口，傘器成型好。再次造影微量殘余分流，釋放傘器，10：30 結束手術，給予止血、加壓包扎傷口后，10：40 送回病房。手術開始時給予肝素鈉1375u肝素化患兒。術中出血約10ml，用時35min。術后回病房，給予常規松解傷口加壓包扎處，局部壓迫止血。

1.2 術后觀察

10：40 右側下肢皮溫稍涼，給予保暖，右側足背動脈搏動由于局部止血無法捫及。11：05 局部壓迫止血下，右側足背動脈搏動可捫及，但弱于左側，皮溫涼于左側。遵醫囑給予尿激酶30 萬u 分次靜脈滴注，輸注結束后，右下肢皮溫顏色有所好轉，但右側足背動脈搏動均仍弱于左側，皮溫涼。于21：00 再次給予尿激酶20 萬u 靜脈滴注，低分子肝素鈣825u 皮下注射。術后第一天9：00 再次給予低分子肝素鈣935u 皮下注射，尿激酶靜脈維持。期間右側足背動脈搏動均仍弱于左側，右側下肢皮溫降低，右側肢體皮膚蒼白。右側下肢動脈B 超未見明顯血栓。但結合臨床表現，于10：00 與患兒家屬溝通后，同意行導管介入溶栓手術。

1.3 介入溶栓過程

麻醉成功后，常規消毒鋪巾，穿刺股靜脈及左股動脈，置入5F 動、靜脈鞘，注入肝素1375u 肝素化患兒。以超滑導絲分別引導豬尾管、右心導管及COBRA 導管由左股動脈進入右股動脈入口，行右側選擇性股動脈造影，見股動脈遠端顯影差，造影劑通過緩慢（見圖1）。以10 萬u 尿激酶兌20ml 生理鹽水經導管緩慢注入右股動脈血栓頂部，共2 次。分別5 分鐘（見圖2）、10 分鐘后造影（見圖3）股動脈逐漸通暢。摸足背動脈搏動明顯，皮溫恢復。撤出鞘管，結束手術。手術共進行80 分鐘。術后繼續給予低分子肝素鈣935u q12h×3 天溶栓治療，常規給予阿司匹林口服抗血小板聚集。當天，患兒左側足背動脈搏動有力，右側足背動脈搏動明顯，皮溫正常。術后第二天，患兒雙足背動脈搏動一致、有力。于術后第5 日出院，常規出院后隨訪。

圖1

圖2

圖3

2.討論

經皮股動脈穿刺置管途徑因穿刺簡單、安全，是目前兒童先天性心臟病常用的介入治療通路，股動脈血栓也是股動脈穿刺后的常見并發癥之一。Butera 等[2]研究發現，在104 例接受室間隔缺損介入封堵術的患者中，有3 例發生股動脈血栓，占比為2.9%。股動脈血栓如不及時處理，可導致急性動脈閉鎖，甚至引起肢體壞死，所以股動脈血栓的預防與及時處理是每一名介入醫務人員應該關注的問題。

2.1 股動脈血栓形成的因素

股動脈血栓的發生與患兒的年齡、體重和術中所使用的鞘管大小有關。年齡越小，體重越輕，鞘管越大，發生的幾率越高。本例患兒年齡不到2 歲，符合其他學者觀點，即年齡低于3 歲是患兒發生股動脈并發癥的危險因素之一?；純簾o法主動配合治療，需麻醉后完成治療，故術前禁食6 小時，可導致血液濃縮，增加血栓形成風險；該例患兒體重10Kg，并且室間隔缺損基底為8.5mm，術中選用8F 的鞘管輸送傘器封堵缺損，鞘管本身可能對股動脈內膜造成損傷，這些都是股動脈血栓形成的高危因素。也有研究表明接受介入治療的患兒發生股動脈血栓的概率高于單純接受左心導管檢查的患兒，這可能和操作時間長，血管內操作步驟多，以及封堵器放入后明顯激活體內凝血系統有關。本例患兒術中給予全身肝素化，術后常規給予阿司匹林抗血小板聚集，但仍形成股動脈血栓，考慮患兒在止血過程中，因患兒年齡小，不配合下肢制動，煩躁、哭鬧，導致局部加壓壓迫時力度過大，時間長，外力因素影響血流通過，也是股動脈血栓形成的因素之一。

2.2 介入術后的監測

血栓形成可以導致各種嚴重的栓塞事件發生，故各類先天性心臟病介入封堵術中和治療后均需常規嚴密檢測。術中操作時嚴格按照介入治療指南給予肝素化，室間隔缺損患兒給予全量肝素，即每公斤體重給予1mg 肝素鈉，最大劑量不超過30mg，術中并注意觀察有無血栓形成[3]。本例患兒給予全量肝素鈉，術中未發現明顯肉眼血栓。術后患兒立即給予心電監護，監測心率、呼吸、血氧飽和度，以及血壓；松解加壓繃帶后，給予局部加壓。同時嚴密監測有無血栓形成征象。目前判斷小兒左心導管術后或介入治療后股動脈痙攣伴或不伴血栓形成的常用標準為[4]：(1)同側足背動脈搏動明顯減弱或消失；(2)同側下肢皮膚溫度下降皮膚蒼白，尤其遠端足底部；(3)同側下肢血壓降低；(4)血管超聲提示股動脈血栓形成；(5)選擇性股動脈造影提示血管腔充盈缺損或閉塞。本例患兒在觀察到前兩項時立即給予靜脈溶栓治療，后雖經血管超聲檢查未見明顯股動脈血栓，但根據臨床經驗判斷后，果斷采取了介入溶栓，并經過股動脈造影證實了血栓的形成，有效的避免了可能嚴重栓塞事件的發生。

2.3 股動脈血栓的治療及護理

靜脈溶栓治療已成為治療股動脈血栓的首選方法，廣泛使用。兒科常用的溶栓藥物為尿激酶，是一種纖溶酶原激活劑，也是外源性非特異性纖溶酶直接激活劑，有較強的溶解血栓的作用，但在血流中可被血漿巨球蛋白抑制活性而影響效力，局部溶栓藥物濃度高，作用快，效果佳，對全身無明顯影響。經導管介入治療具有動脈內用藥劑量小、定位準確、副作用小[5-6]。本例患兒在術后2 小時發現足背動脈搏動減弱后，立即給予尿激酶靜脈溶栓，效果不佳后，在24 小時內給予了局部溶栓治療，效果滿意。同時在對患兒的護理中，要強調術后血栓形成的早期發現，溶栓治療時嚴格遵醫囑正確用藥，保證溶栓劑的及時進入，可以在一定程度上延緩血栓形成。在評估溶栓效果的同時，也要注意觀察有無全身出血傾向，謹防顱內出血。在決定介入溶栓時，做好準備工作以及家長、患兒的安撫，用物的準備也是重要的。

3.結論

從本案例的治療護理過程中，總結經驗教訓有以下幾點：（1）對于小年齡、低體重患兒，在介入封堵術中和術后要有血栓易形成的高風險意識，加強監測，積極處理；（2）患兒由于不能主動配合操作，需要基礎麻醉，術前需要禁食，在禁食過程中注意及時補充體液，避免引起高凝狀態，增加血栓形成風險；（3）穿刺過程中提高穿刺成功率，減少反復穿刺的幾率，選用鞘管時盡量選擇可滿足治療條件的最小鞘組，可以避免機械損傷股動脈；（4）術后壓迫止血時，所用力度應以可捫及足背動脈搏動同時又無出血為適；（5）術后監測發現足背動脈搏動減弱或不一致時，要及早考慮靜脈溶栓治療；對介入術后股動脈血栓形成患兒，盡早經對側股動脈插管途徑采用尿激酶進行溶栓治療是可以考慮的選擇。

綜上，對臨床介入患兒術前、術中及術后的管理中，醫護加強溝通，緊密聯系，同時作用，才能更好的保證患兒的安全。