品管圈在降低NICU 患者頭部引流管非計劃性拔管發生率中的作用探討

王煒 郭小慶（通訊作者）

（青島市市立醫院東院神經外科 山東 青島 266001）

神經外科重癥監護病房（NICU）是高風險科室，主要收治病情危重、復雜、變化快的患者，加強安全管理，保證病人安全和提升護理服務質量，是NICU 護理服務工作的重點。頭部引流管的非計劃拔管（UnPlanned Extubation，UEX）是指未經醫護人員同意，患者將引流管自行拔出或其他原因造成的引流管脫落，又稱意外拔管[1]。UEX 是頭部引流管中較為嚴重的并發癥。品管圈（Quality Control Circle，QCC）是指由同一部門人員自動自發的進行質量管理活動所成立的小組，小組成員在自我啟發、相互啟發的原則下，運用多種質量管理工具，以全員參與方式對自己工作場所的質量管理項目進行分析，解決存在的問題，以達到不斷對自己的工作場所進行維護與改善的活動[2]。我院NICU 自2018 年12 月成立品管圈，以“降低NICU 患者頭部引流管非計劃性拔管發生率”為活動主題，取得較好效果，現總結報道如下。

1.成立品管圈

我科與2018 年12 月成立品管圈，圈內共有11 名成員，其中包括副主任醫師1 名，副主任護師1 名，主治醫生1 名，主管護師3 名，護師4 名，護士1 名。組內成員年齡20 ～42 歲，學歷為博士1 名，碩士1 名，本科8 名，大專1 名。圈長由圈內成員投票選出，護士長擔任輔導員。每月舉行全會2 ～3 次，在第一次圈會上投票確定圈名為“救生圈”，同時設計圈徽，寓意NICU 醫護人員救死扶傷，生命相托，以冷靜、嚴肅、認真的態度為NICU 重癥患者的生命保駕護航。

2.選定主題

全體圈員運用頭腦風暴法，一一列出工作中發現的問題，從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4 個評價項目，按照“5、3、1”的評分方法將總結出的問題匯總出分數最高者為此次品管圈活動的主題—降低NICU患者頭部引流管非計劃性拔管發生率。主題選定的原因是神經外科患者病情危重且變化快，術后因治療的需要往往要較長時間留置頭部引流管，患者因意識障礙且伴有煩躁等癥狀，導致管道護理風險明顯提高。若發生UEX，對患者創傷性大，可能使患者失去救治的最好時機，且不利于病情恢復，可加重病情，延長住院時間，增加費用，甚至致患者死亡。確保引流管的功能，對監測病人病情，促進病人的康復具有重要的臨床意義。

3.現況調查

從2018 年6 月－12 月， 我科術后留置頭部引流管患者112 例，年齡為22 ～84 歲，平均53 歲。出現非計劃拔管7 例，發生率6.25%，其中女性2 例，男性5 例。數據表明鎮靜不足、有效約束不到位，護士巡視不到位、意識薄弱、操作失誤，引流管固定欠穩妥，護患有效溝通不到位是導致非計劃拔管的原因，根據80/20 原則[3]，確定鎮靜不足、有效約束不到位，護士意識薄弱、巡視不到位、醫療操作失誤為主要原因，因此本圈的工作重點就是“減少鎮靜不足，采取有效約束”及“完善帶管病人護理流程”。

4.目標設定

擬定圈能力為75%，按品管圈相關公式計算目標值[3]。目標值=現況值-改善值 =現況值-（現況值χ 改善重點χ 圈能力）=6.25%-（6.25%χ80%χ75%）=2.5%。確定本次活動的目標為到2018 年8 月將NICU 患者頭部引流管非計劃拔管率降低至2.5%。

5 原因分析

對NICU 重癥患者發非計劃拔管的各種原因進行分析，從護理人員因素、病人因素、引流管因素、其他因素四個方面的各種原因進行討論、研究，并繪制出了要因分析圖，見圖。對所有末端原因進行討論，發現病人鎮靜不足、有效約束不到位，護士巡視不到位、意識薄弱、操作失誤，引流管固定欠穩妥，護患有效溝通不到位是導致非計劃拔管的原因。

圖 NICU 頭部引流管非計劃拔管要因分析魚骨圖

6.對策制定與實施

6.1 給予有效地鎮靜措施

神經外科病人術后因各種因素的影響會出現不同程度的煩躁，不能配合治療，沒有充分、合理的鎮靜是發生非計劃拔管的重要因素之一[4]，故此類病人應適時適度給予鎮靜。鎮靜期間，必須執行每日喚醒計劃，護士應每2-4 小時對病人的鎮靜程度進行評分，并根據病人的特點進行個性化調節，以達到良好的鎮靜目的，從而減少或避免因病人煩躁造成的非計劃拔管的發生。

6.2 規范肢體約束方法

術后帶管病人，與其及家屬進行有效的溝通，必要時運用新型棉墊式約束帶固定患者四肢，約束帶固定位置應遠離頭部，以免其觸碰到頭部引流管。在宜發生非計劃拔管的時間段（6：00-8：00、23：00-2：00）加強巡視，及時發現或制止病人的拔管行為。在約束期間，要使約束肢體處于功能位，并注意約束部位的皮膚情況，避免因約束不當引起局部的血液循環障礙。采取有效的約束是降低非計劃拔管的重要方法[5-7]。

6.3 妥善固定引流管

管道妥善固定，注重細節，避免牽拉管道。頭部引流管在原有手術縫線的基礎上，以10 厘米長度盤繞一圈并用膠布固定在頭皮上，病人頭發長出不宜固定者，給予局部重新備皮，保證引流管的有效固定。適時評估病人的活動度，留出適當的長度，在翻身、搬動、特殊檢查時防止過度牽拉引起脫管。

6.4 加強專業知識培訓，規范工作流程，制定相關表格

成立品管圈后，通過召開圈內會議，擬定相關培訓內容：有效的鎮靜及評估、規范肢體約束的方法、NICU 高危管路風險評估。成立質量安全管理小組，積極討論UEX 事件并制定預防措施，運用PDCA 循環對工作質量進行持續改進。通過查閱資料、經驗借鑒，制定引流管刻度交接表及安全告知書，規范護士工作流程及操作常規。

6.5 制定 UEX 應急預案

①發生脫管立即給予制動、取平臥位。②協助醫生終止引流或去手術室重新插入。③密切觀察病人情緒變化。④消除焦慮，給予心理護理做好解釋。⑤做好護理記錄，嚴密交接班。

7.效果評價

7.1 有形成果

從表1可以看出，非計劃拔管發生率由開展品管圈前的6.25%降至活動后的1.65%，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 活動前后頭部引流管非計劃拔管發生率情況

7.2 無形成果

通過開展品管圈活動，提高了每一位圈員的工作積極性及解決問題的能力，增強了大家自信心、責任心、溝通協調能力及團隊凝聚力，改善了圈員的品管手法。

8．討論

8.1 實施品管圈活動，保證NICU 患者護理質量安全

頭部引流管是NICU 患者的生命線，確保引流管的功能，對監測病人病情，促進病人的康復具有重要的臨床意義。UEX 對患者創傷性大，且不利于病情恢復，可加重病情，延長住院時間，增加費用，甚至致患者死亡。針對UEX，品管圈小組通過醫護、患者、材料三方面原因進行分析，找出主因，并制定有效措施，結果顯示頭部引流管非計劃拔管率由活動前的6.25%降至活動后的1.65%，超出目標值2.5%，效果理想。雖然取得一定成績，但為了實現零缺陷，還需大家在以后的工作中集思廣益，繼續努力。

8.2 規范操作流程，提高護理質量

在本次品管圈活動中，醫護人員的操作流程更標準化，包括NICU 患者管理流程、煩躁病人鎮靜管理流程、約束患者護理流程及頭部引流管患者護理流程，并制定頭部引流管刻度交接表及安全告知書。預防了不良事件的發生，保證了病人安全，提高了病人及家屬滿意度，在全院品管圈交流中得到同仁的認可，為其他科室引流管的管理提供了借鑒。

8.3 提高了護理人員整體水平，增強團隊凝聚力

通過品管圈活動，使護士工作由被動變為主動，激發了大家共同參與科室管理的意識[8]。在活動中，圈員感受到真正的參與感，從分析原因，到制定策略、設計表格、繪制圖形，使每一位圈員都發揮了自身的價值，在愉悅的工作氛圍中得到了工作帶來的成就感。這種無形的成果，能夠調動每一位成員的積極性，激發團隊合作意識，在分析問題和解決問題的過程中鍛煉了大家的創新能力及科研能力，從而提高了護理隊伍的整體素質。