Orem 護理模式在原發性肝癌TACE 治療中的應用

伏虹 王靜 鄭智琴

（上海市同濟醫院腫瘤科 上海 200065）

原發性肝癌是目前臨床上較為常見的惡性癌癥之一，我國每年新增原發性肝癌患者超過13 萬例，全球每年新增原發性肝癌患者達到60 萬例以上[1]。原發性肝癌患者被確診時一般已處于中晚期，錯過了最佳的治療時期，因此病死率居高不下，對人類健康和生命安全構成嚴重威脅。目前，經導管肝動脈化療栓塞術（TACE）已經成為治療原發性肝癌的重要非手術療法，效果顯著，可有效緩解腫瘤進展并延長患者生存期。然而TACE 治療過程中需要使用一些化療藥物和栓塞劑，這會誘發各類不良反應，如嘔吐、惡心、胃腸道反應等，嚴重影響患者生存質量。隨著生物-心理-社會醫學模式的建立，在延長原發性肝癌患者生存期的同時改善其生存質量，成為醫學工作者們關注的焦點問題。因此，加強對原發性肝癌患者的護理干預，改善其生存質量，顯得尤為必要。Orem 護理模式是美國學者orem 提出的一種新型護理理論，其強調提升患者的自我護理能力，以此改善預后及生存質量。本研究在原發性肝癌患者TACE 治療期間進行orem 護理模式干預，在提升患者自我護理能力等方面取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月－2018 年1 月在我院接受TACE 治療的98例原發性肝癌患者為研究對象。其中男性79 例，女性19 例，年齡45-74 歲。所有患者知情同意，本研究得到醫院倫理委員會審核批準。

納入標準：（1）經B 超、CT、MRI 檢查及病理學檢查確診為原發性肝癌；（2）生存期≥3 個月；（3）年齡≥18 歲；（4）首次接受TACE 治療；（5）肝功能Child-Pugh 分級A 或B；（6）肝癌面積＜50%；（6）神志清楚，具備正常讀寫能力。

排除標準：（1）合并嚴重心肝腎等臟器疾病及內分泌系統疾病；（2）合并其他癌癥者；（3）存在嚴重認知障礙；（4）研究期間死亡者。

按照入院先后時間，將2017 年1 月－2017 年6 月入院治療的患者歸為對照組（48 例），將2017 年7 月－2018 年1 月入院接受治療的患者歸為干預組（50 例）。兩組患者性別、年齡、心率、文化程度、ESCA 自我護理能力評分、Child 分級等情況均無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

采用Seldinger穿刺技術，在血管數字減影機（DSA）引導下，將導管選擇性或超選擇性插至肝動脈內，進行化療和栓塞治療。化療藥物有：順鉑、氟尿嘧啶、表阿霉素，栓塞劑為：明膠海綿、碘化油。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 對照組給予常規護理干預。入院后進行健康宣教，告知患者有關TACE 治療的原理、方法及流程，圍術期相關不良反應，如發熱、胃腸道反應等。告知患者自我護理、自我減壓的方式，藥物護理、飲食護理、日常基礎護理等。

1.3.2 干預組 干預組在對照組基礎上按照orem 護理模式進行護理。Orem 護理模式由美國學者orem 提出，其主張認為自我護理體系應當包括完全補償系統、部分補償系統以及支持-教育系統三個方面。Orem 護理理論要求護理人員不能只是機械地執行護理操作，而是需要對護理干預行為進行思考，突出護理的個體性和完整新，即對患者的護理需求狀況以及自我護理能力進行有效評估，然后進行針對性護理。

按照orem 護理理論，本研究針對TACE 治療的原發性肝癌患者建立的護理體系也包括三個部分。

（1）完全補償護理系統。研究對象中有一部分是高齡患者，其身體機能較差，在介入治療后基本不具備自我護理能力，此時護理人員給予完全補償系統進行護理。這一階段為介入治療中到術后24h 患者臥床期間，因身體活動受限，無法進行自我護理，由護理人員提供系統專業的護理。①術中生命體征監護及觀察，根據患者不良反應發生情況，按照醫囑給予對癥治療。②體位護理：術后絕對臥床24 小時，術側肢體伸直制動6-8 小時。協助患者床上翻身和大小便。③穿刺處加壓包扎24 小時，觀察穿刺處敷料，有無出血、滲血、血腫形成；沙袋是否移位，同時觀察患者下肢皮膚顏色、溫度以及穿刺側足背動脈搏動情況，預防下肢深靜脈血栓。患者進食或排便時，協助其保持穿刺側肢體不發生彎曲，避免穿刺部位出血。④健康指導。告知患者介入治療后不可過早下地活動，防止穿刺部位凝血塊脫落而形成誘發血栓，嚴格保證手術側肢體制動。

（2）部分補償護理系統。術后24h 患者可下床活動，患者可以進行部分自我護理活動。但由于介入治療中使用了化療藥物及栓塞劑，患者會出現栓塞綜合征，此時需要護理人員提供部分補償護理系統進行支持。①發熱護理：介入治療后，腫瘤組織被殺死吸收，患者會出現不同程度發熱癥狀，一般持續5 天左右。體溫不超過38℃者，護理人員指導患者保持寬松心態，多攝入水分，及時排尿，促進造影劑的排泄，也可起到輔助降溫的作用。體溫超過39℃者，遵醫囑先給予物理降溫，無效者再給予復方氨林巴比妥肌肉注射。②疼痛護理：介入治療后，腫瘤組織供血減少，患者會出現肝區不同程度的肝區疼痛癥狀。部分患者因疼痛難以進行日常活動及睡眠，情緒較為低落。護理人員向患者詳細講解肝區疼痛的原因及護理措施，鼓勵患者樹立起戰勝疾病的信心和勇氣。同時指導患者深呼吸及全身放松訓練；必要時遵醫囑給予止痛藥物。③飲食護理：指導患者術后6h 再進食。以清淡、流質、易消化飲食為主。多補充富含維生素、高熱量的食物，多吃水果蔬菜，多喝水。忌食油炸、粗糙、生硬、刺激性食物。④胃腸道反應的護理：患者惡心嘔吐時，做好解釋安慰，消除顧慮。嘔吐時，頭偏向一側，防止窒息，嘔吐后及時漱口。記錄嘔吐物的色、質、量，必要時送檢。嚴重嘔吐者，給予抑酸止吐藥物對癥處理。⑤肝腎功能損傷的護理：觀察患者皮膚鞏膜有無黃染；記錄尿量，有無少尿、無尿；鼓勵患者多飲水，充足睡眠；定時監測肝腎功能變化，必要時遵醫囑使用保肝藥物治療。

（3）教育支持護理系統。根據患者文化水平、認知水平等指導其進行相應的自我護理學習，督促患者學習和了解原發性肝癌的相關知識、治療原理和護理手段。護理人員通過與患者交流溝通，了解患者的心理狀態，根據患者情緒狀況制定針對性的心理干預措施，通過深呼吸、聽音樂等方式轉移注意力，或是通過行為療法、心理暗示等手段緩解患者焦慮、抑郁的情緒，與患者分享成功的治療病例，鼓勵患者樹立起戰勝疾病的信心和勇氣，提高患者治療依從性。護理人員每日定期為患者講解有關自我護理的理論和實踐操作，逐步提高患者自我護理能力。加強對家屬的教育，指導家屬多關心和幫助患者，為患者提供必要的心理支持，改善患者負性情緒。

1.4 評價工具

1.4.1 自我護理能力測定量表 采用由Kearney 等研究者根據Orem的自我護理理論而設計的自我護理能力測定量表（ESCA）。該量表包含四個維度內容：自我護理技能、自我護理知識、自我護理概念、自我護理責任感，共有43 個具體條目。經多位學者實際檢驗，該量表的效度可以達到1.0，信度則可以維持87%以上。每個條目采用Likert 5 分制評價，滿分172 分，總得分以及每個維度得分越高，則表示患者相應維度的能力以及整體自我護理能力越強。

1.4.2 焦慮自評量表 該量表由Zung 編制而成，主要用于分析患者的焦慮程度以及在后期治療過程中的一系列心理變化情況。SAS 量表主要含有20 個條目，采用4 級評分制。根據國內常模數據，SAS 的標準得分為50 分，超過50 分則存在不同程度的焦慮情況。

1.4.3 抑郁自評量表 該量表由Zung 編制而成。SDS 量表含20 個條目。根據國內常模數據，超過53 分則存在不同程度的抑郁情況。得分越高則代表患者抑郁情況越嚴重。

1.4.4 觀察兩組患者治療期間并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS20.0 統計軟件進行統計分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者自我護理能力比較

2.1.1 護理干預前后兩組患者自我護理能力的組內比較

干預前，兩組患者ESCA 量表各項觀察指標及自我護理能力總分無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。干預組和對照組患者接受相應的護理干預后，其自我護理能力評價量表各項觀察指標的得分均有顯著差異，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.1.2 護理干預前后兩組患者自我護理能力的組間比較

干預后，干預組ESCA 量表各個維度得分和總得分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 護理干預前后兩組患者自我護理能力的組間比較（±s，分）

表1 護理干預前后兩組患者自我護理能力的組間比較（±s，分）

項目 干預前干預后對照組（n=48） 干預組（n=50） t P 對照組（n=48） 干預組（n=50） t P自我護理能力 116.07±19.39 113.39±18.02 0.84 0.324 115.53±14.93 125.91±15.82 14.52 0.000自我概念 24.54±3.52 26.61±4.85 0.05 0.981 25.36±3.37 30.04±3.07 16.41 0.000自我護理責任感 20.08±3.63 20.81±3.48 0.09 0.854 26.04±1.79 29.78±1.22 16.47 0.000自我護理知識 32.08±8.70 36.35±8.01 0.72 0.448 37.07±5.04 41.84±5.39 10.54 0.000自我護理技能 29.36±5.66 29.62±6.56 0.434 0.685 32.61±4.55 35.96±5.55 7.358 0.000

2.2 兩組SAS 量表評分比較

干預前，兩組SAS 量表評分無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。干預后，干預組SAS 量表評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組SAS 量表評分比較分析（±s）

表2 兩組SAS 量表評分比較分析（±s）

分組 例數 干預前 干預后 t P干預組 32 56.38±2.98 42.69±4.96 9.637 P ＜ 0.01對照組 32 56.21±2.64 49.52±3.21 4.521 P ＜ 0.05 t 0.524 6.，308 P P ＞ 0.05 P ＜ 0.01

2.3 兩組SDS 量表評分比較

干預前，兩組SDS 評分無顯著差異（P＞0.05）；干預后，干預組SDS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組SDS 評分情況比較分析（±s）

表3 兩組SDS 評分情況比較分析（±s）

分組 例數 干預前 干預后 t P干預組 32 71.98±2.38 42.17±2.08 19.526 ＜0.05對照組 32 72.38±2.54 57.25±2.59 12.527 ＜0.05 t 0.058 15.017 P＞0.05 ＜0.01

2.4 兩組并發癥發生情況比較

兩組在骨髓抑制、栓塞綜合征發生例數方面無顯著差異（P＞0.05），在腹瀉、惡心/嘔吐、便秘發生例數方面有統計學差異（P＜0.05），見表4。

表4 兩組化療期間并發癥發生情況比較分析（例）

3.討論

雖然TACE 是治療原發性肝癌的首選療法，但由于使用大量栓塞劑和化療藥物，患者在治療期間出現各種不良反應，如惡心、嘔吐、肝區疼痛等，嚴重影響生存質量。因此，如何加強原發性肝癌患者TACE 治療后的護理干預，提高其生存質量質量顯得尤為重要。自國外學者首次提出自我護理理論（Orem，1971）以來，國內外學者對各類患者自我護理能力的研究較為深入和豐富[2]。自我護理是指患者通過前期自我護理理論和實踐的學習，根據科學適宜的行為方式來管理自身的慢性疾病、生活習慣等內容，以此來不斷提高自身的健康程度。自我護理能力與個人的年齡、文化、健康情況、社會閱歷以及收入等內容相關。臨床上會采用相應的量表來評估患者的自我護理能力。臨床學者們普遍認為提升患者的自我護理能力對于改善患者身心疾病痛苦，提高生存質量具有重要的作用。目前臨床上關于循環系統、泌尿系統、心血管系統（高血壓、心肌梗死）、內科代謝疾病患者的自我護理研究較多，除探討臨床上如何指導患者進行自我護理外，還從心理、社會支持、服藥依從性、日常飲食、健康教育等方面加強研究[3]。關于TACE 介入治療原發性肝癌患者的護理以及并發癥護理研究也相對較為廣泛，如健康教育、臨床護理路徑、心理護理、康復護理等，但關于原發性肝癌患者TACE 治療后自我護理能力的研究則相對較少[4]。本研究根據orem 護理理論對TACE 治療后原發性肝癌患者自我護理能力及護理需求情況進行評估，進而制定護理補償系統，為患者提供科學合理的護理服務，同時通過教育支持，不斷提高患者自我護理能力，實現改善生活質量的目的。

3.1 orem 護理模式可提高患者自我護理能力

本研究根據orem 護理模式為患者提供完全及部分補償系統進行護理，自患者入院后便為其講解有關TACE 治療的原理及方法，對患者自我護理能力和護理需求進行評估，鼓勵患者參與護理決策和實踐活動中。在為患者提供安全補償系統護理后，患者開始恢復部分自我護理能力，此時通過部分補償系統護理干預支持教育系統的干預，讓患者掌握相關的自我護理方法，如在床上大小便、術后患肢制動處理等，術后飲食護理，并發癥預防及護理等，有助于提高患者自我護理能力。本研究結果顯示，干預前兩組患者ESCA 量表各個維度及總分無顯著差異，干預后，干預組ESCA 量表各個維度以自我護理能力總分均顯著高于對照組，這與祝丹等人研究結論相一致[5]。

3.2 orem 護理模式可改善患者焦慮、抑郁狀態

原發性肝癌本身作為重大刺激事件會對患者心理狀態造成巨大影響。不少患者在臨床上會出現焦慮、抑郁等負面情緒，對治療失去信心，不敢繼續面對疾病，消極對待治療及護理，嚴重影響預后。研究證實，樂觀的心理狀態對于病情好轉，增強身體抵抗能力至關重要。本研究所制定的orem 護理模式中，通過支持教育系統干預，加強對患者心理進行干預，同時鼓勵患者家屬給予必要的心理支持，讓患者感受到周圍人的關心和幫助，進而調整心態，逐步擺脫焦慮、抑郁情緒的困擾，重新樹立起戰勝疾病的信心和勇氣。本研究結果顯示，干預后，干預組SAS/SDS 量表評分均顯著優于對照組，這與劉慧等人研究結論相一致[6]。

3.3 orem 護理模式可有效減少并發癥發生

Orem 護理模式中，患者掌握了相應的自我護理方法，能夠自覺運用自我護理措施抵抗焦慮、抑郁等心理，同時還會根據醫務人員所傳授的自我護理經驗，加強自我護理，采用健康生活方式維護自身的健康。本研究結果顯示，除栓塞綜合征、骨髓抑制，干預組惡心/嘔吐、腹瀉、便秘等發生例數均顯著低于對照組，這與劉佳等研究結論相一致[7]，這提示orem 護理模式可有效減少并發癥發生。

綜上所述，orem 護理模式可有效提高TACE 治療后原發性肝癌患者自我護理能力，緩解焦慮、抑郁情緒，減少并發癥發生，這對于促進患者康復具有重要作用。然而本研究所納入的樣本數量較少，在今后的研究中將繼續擴大樣本數，提高本研究結論的嚴謹性與科學性。