雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)對(duì)外傷后彌漫性腦腫脹患者術(shù)后顱內(nèi)壓及GOS評(píng)分的影響

王 志 超

(新鄭市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄭 451100)

難治性彌漫性腦腫脹為腦外傷常見(jiàn)并發(fā)癥，具有病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，為腦外傷患者病死的重要因素[1]。患者受傷后腦血管急性擴(kuò)張，血流量及血容量迅速增加，引發(fā)繼發(fā)性腦充血及廣泛性腦水腫。其治療關(guān)鍵為降顱壓，改善患者腦組織循環(huán)，預(yù)防繼發(fā)性腦損傷，但過(guò)度換氣、脫水利尿、鎮(zhèn)靜等常規(guī)措施降顱內(nèi)壓效果不佳[2]。我院為探究雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療外傷后彌漫性腦腫的應(yīng)用效果，特選取58例外傷后彌漫性腦腫脹患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院2015年6月～2017年6月外傷后彌漫性腦腫脹患者58例，均有明顯外傷史，經(jīng)頭顱CT檢查顯示腦組織腫脹，患者或家屬知情同意本研究，排除占位性腦出血患者。根據(jù)治療方案不同分組。觀(guān)察組29例，男19例，女10例；年齡21～65歲，平均年齡(41.23±7.14)歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分4～8分，平均(5.76±1.25)分。對(duì)照組29例，男18例，女11例，年齡20～66歲，平均年齡(42.61±7.05)歲；入院時(shí)GCS評(píng)分4～8分，平均(5.59±1.31)分。兩組性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均于入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及生命體征變化，采用頭抬高位、快速靜滴地塞米松+呋塞米+甘露醇脫水、鎮(zhèn)靜、過(guò)度換氣等方式降顱內(nèi)壓，必要時(shí)通過(guò)機(jī)械通氣維持氧飽和度>95%。對(duì)照組實(shí)施保守治療：在上述常規(guī)降顱內(nèi)壓效果不明顯時(shí)采用亞低溫、苯巴比妥療法降顱內(nèi)壓，穩(wěn)定電解質(zhì)及血糖水平，并進(jìn)行抗感染、預(yù)防并發(fā)癥等治療。觀(guān)察組行雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)：取平仰頭正中位，墊高(15°～30°)，沿冠狀縫畫(huà)線(xiàn)，于兩側(cè)翼點(diǎn)至顴弓上耳屏前1cm處行皮膚切口，雙側(cè)顳部鉆孔，并行顳肌下減壓，開(kāi)骨窗(約12cm×18cm)，上緊鄰皮緣，下至眉弓上緣，兩側(cè)至翼點(diǎn)，取下整塊骨瓣；于額顳極部及血腫部位剪開(kāi)硬膜，以降顱內(nèi)壓，然后過(guò)矢狀竇并貼近骨窗切開(kāi)硬腦膜及骨膜，將硬腦膜翻向中線(xiàn)，確保額葉前中部及其底面、外側(cè)裂、顳葉底部、顳極完全暴露，結(jié)扎矢狀竇，剪除前部大腦鐮，然后剪開(kāi)側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，持續(xù)吸出腦脊液，檢查確保顱內(nèi)止血，并對(duì)顱內(nèi)血腫及挫裂傷壞死腦組織徹底清除；以自體筋膜、骨膜或人工硬膜覆蓋硬膜切口并行減張成形縫合，放置引流管，逐層縫合，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，并進(jìn)行降顱壓治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

(1)顱內(nèi)壓；(2)隨訪(fǎng)6個(gè)月，對(duì)比兩組格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分；(3)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓

觀(guān)察組入院至手術(shù)時(shí)間為2～15h，平均(10.05±4.27)h。兩組入院時(shí)顱內(nèi)壓對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組入院10.05h時(shí)顱內(nèi)壓比入院時(shí)低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組術(shù)后顱內(nèi)壓比入院時(shí)降低，且低于對(duì)照組入院10.05h時(shí)顱內(nèi)壓(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓對(duì)比

2.2 GOS評(píng)分

觀(guān)察組GOS評(píng)分(3.92±1.03)分高于對(duì)照組(2.36±0.89)分(t=6.171，P=0.000)。

2.3 并發(fā)癥

對(duì)照組未出現(xiàn)并發(fā)癥，觀(guān)察組1例硬膜下積液，1例腦積水，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。經(jīng)確切概率法計(jì)算，觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率6.90%(2/29)與對(duì)照組0.00%(0/29)比較無(wú)明顯差異(P=0.491)。

3 討論

臨床研究指出，常規(guī)降顱壓治療1h后患者顱內(nèi)壓>20mmHg時(shí)間仍>20min時(shí)應(yīng)采取外科手術(shù)治療[3]。雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)降顱內(nèi)壓效果顯著，且能保護(hù)腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)。其手術(shù)暴露范圍廣，能有效徹底清除大腦挫裂傷灶及顱內(nèi)血腫，同時(shí)手術(shù)骨窗較大，可促使雙側(cè)大腦半球向前上方膨出，避免中線(xiàn)移位，從而有效降顱內(nèi)壓，且能預(yù)防大腦鐮下疝及小腦幕切跡疝[4]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組入院至手術(shù)平均時(shí)間為(10.05±4.27)h，觀(guān)察組術(shù)后顱內(nèi)壓比入院時(shí)降低，且低于對(duì)照組入院10.05h時(shí)顱內(nèi)壓，觀(guān)察組GOS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)效果確切，且能改善患者預(yù)后。此外，本研究中觀(guān)察組出現(xiàn)1例出現(xiàn)硬膜下積液，其發(fā)病機(jī)制可能是顱外傷致蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液順蛛網(wǎng)膜裂口進(jìn)入硬腦膜下腔，且無(wú)法反流所致；1例出現(xiàn)腦積水，與血液滲至蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)紊亂有關(guān)；2例經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解，證實(shí)手術(shù)治療的安全性。

手術(shù)醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)患者均需行頭顱CT檢查確診為彌漫性腦腫脹，排除單側(cè)或局限性腦腫脹患者。術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：(1)鉆孔及開(kāi)骨窗時(shí)注意避免開(kāi)放額竇，手術(shù)骨窗要盡可能大，但后界需在冠狀縫后3cm內(nèi)，避免暴露中央前回；(2)盡可能取雙額整塊骨瓣，以便剪開(kāi)大腦鐮、結(jié)扎矢狀竇，且操作過(guò)程中以明膠海綿分離額骨和矢狀竇，取下骨瓣后及時(shí)止血[5]。此外，術(shù)畢腦硬膜減張縫合應(yīng)嚴(yán)密，以預(yù)防腦脊液漏、腦膨出、皮下積液等。