當醫院戴上DRG“緊箍咒”

文/本刊記者 劉文生

公立醫院粗放、規模發展的時代已然一去不返，DRG將倒逼醫院做好每一個病種的管理。

“該死”的DRG正給醫院戴上“緊箍咒”，這是2020年9月26日第十四屆中國醫院院長年會“DRG先行者：市縣醫療新布局”分論壇上某位院長的原話，這句話引起了其他幾位管理者的共鳴。

北京大學黨委常務副書記、醫學部黨委書記劉玉村在論壇開場時直言，公立醫院粗放、規模發展的時代已然一去不復返，這是全新的時代，“該死”的DRG將倒逼醫院做好每一個病種的管理。

醫院管理和發展面臨嚴峻挑戰，但勇敢面對現實的醫院已經成為先行者，走在時代前列，他們將帶來有價值的經驗借鑒。這便是本場論壇的意義。

論壇上半場由北京大學第三醫院副院長王健全主持，下半場由《中國醫院院長》雜志執行主編許定河主持。本場論壇由賽諾菲獨家支持。

劉玉村北京大學黨委常務副書記北京大學醫學部黨委書記

許定河 執行主編《中國醫院院長》雜志

何繼明 研究員中國人民大學醫院管理研究中心

何繼明：醫聯體變局與醫保支付新局

中國人民大學醫院管理研究中心研究員何繼明以廣州番禺醫療集團等地實踐為例，分析了當下的醫聯體變局與醫保支付新局。

番禺區醫療衛生集團按公衛網格化、分片區跨醫院跨科室跨專業組建運行32個醫療衛生一體化服務大團隊、1個超級專家大團隊和1個醫防協同大團隊，形成線上線下“醫衛服務大團隊”模式（32+1+1+X），為簽約居民提供全方位、全生命周期一體化服務，團隊間通過開展聯合健教、聯合查房、遠程會診等一系列團隊活動，提高基層醫務人員水平。

何繼明認為，“網格化醫聯體”催生了10類關系新格局。

院院關系：過去是鄰里關系，今后是兄弟姐妹關系。

醫醫關系：過去醫院內醫務人員隸屬于科室，科內技術爭高低，科外隔行如隔山，誰也不服誰。以后將是雙重關系，團隊內是戰友，團隊之間是友軍。

醫患關系：過去是臨時抱佛腳，要么無責任，要么一個掛號連接無限責任，以后是長期委托契約關系，相對明確的有限責任。

保醫關系：過去是貓捉老鼠，上有政策下有對策，以后是基于協議的總額付費新制度，服務打包、總額預算、合理調節、月度結算、年度清算、節余滾存，等等。

?；缄P系：過去是醫療服務第三方買單，以后是代理戰略購買衛生醫療健康一體化服務。

本地醫院與外地醫院關系：過去是對等競爭，以后是先入為主，本地為王，雙向綠色通道。

醫院領導與員工關系：以前是一條藤上的瓜，以后是雙重領導多點執業。

醫院與醫藥耗材企業關系：過去是企業為醫院提供攢錢工具，以后醫藥耗材企業的收益都是醫療集團消耗的成本。

患者與健康人群關系：過去健康人只交錢不受益，以后患者得診療服務，健康人得保健服務，各取所需。

第三方專業咨詢顧問服務與業主的關系：過去兩張皮，基本用不上，以后是智囊機構協同創造價值。

他特別講到總額付費新模式，包括服務打包、雙向調節、總額預算、月度結算、年度決算和連續滾存，等等。

如合理雙向調節是要定期評估影響合理需求總量變化的不可控因素（流行病暴發、新政策、調價等）的實際發生情況，年末清算前，合理調大或調小服務打包總量，進而相應調整服務費用總額打包；常態總額預算是要年初預估服務需求總量、進而測算服務費用總額。評估服務對象群體規模、年齡構成、健康水平、疾病譜、物價等因素，基于大數法則測算常量范圍，設定增量的觸發條件和增量計算規則，包含年度考核、誠信積分。

他認為，醫?；饘︶t聯體基于總額預算支付的理想方式體系應是：對松散醫聯體住院基本醫療費用，采用病種分值付費，對緊密型區縣醫共體總醫療費用優先采用總額付費，醫共體與綠色通道接診醫院住院費用采用DRG/分值付費，醫共體成員單位之間住院費用采用分值付費。

董蒨 院長青島大學附屬醫院

董蒨：正視DRG 付費可能出現的問題

作為30個DRG付費改革試點城市之一，青島DRG付費改革目前已進入模擬運行階段，青島大學附屬醫院院長董蒨介紹了醫院推進相關工作的進展。

董蒨介紹，當前醫院要實行以DRG付費改革為導向的管理策略。包括費用結構再調整、技術水平提升、平臺科室支撐與流程重塑、高度關注醫療安全、規范的病案質量管理、降低平均住院日、高效的MDT與會診、臨床路徑推廣及應用等。

他還指出，DRG付費改革下，醫院管理面臨構建多部門協作機制、組建專門工作隊伍、做好人員培訓、導向明確的指標體系建設、監測反饋DRG分組、參與權重協商談判、完善的內外溝通機制、構建成體系的管理系統八大任務。

“重視病案室建設是做好DRG付費的前提?！倍`說，病案首頁質量是實現DRG付費的基礎，編碼缺失或者錯誤，將直接影響DRG分組，會導致分入錯誤的DRG組或無法分組，從而影響醫保支付。

他認為，下一步如何通過DRG開展質量效率評價及學科建設，如何面對DRG付費可能出現的問題（分解住院或輕癥住院、門診費用轉嫁、推諉重癥、限制新技術開展、高編高靠診斷、縮減診療項目等），是擺在醫院管理者面前的難題。

袁堅列 黨委書記金華市中心醫院

袁堅列：DRG 促醫院精細化管理

金華市醫保支付改革走在全國前列。金華市中心醫院黨委書記袁堅列介紹了金華市醫保政策，當前該市實行分檔統籌法，不再區分城鎮和農村居民，本地戶籍人員和外來人員，全體參保人員的住院和門診報銷待遇，通過選檔繳費實現城鄉一體化。即全市統一、全域共享，市級統籌、分級負責，分檔繳費、分類享受，多方籌資、合理分擔。

在該政策下，金華市住院醫保支付方引入“點數法”，將病組、床日、項目等醫療服務價值以點數體現，即“病組（DRGs）點數法”住院付費，在總額預算下，主要住院醫療服務按疾病診斷相關分組付費，長期慢性病住院服務按床日付費，復雜住院病例通過特病單議按項目付費，體現全費用、全病種、全區域特點。

袁堅列表示，病組（DRGs）點數法全方位促進了醫院精細化管理，醫院完善組織機構、加強病案首頁質量管理、規范醫療行為、強化學科建設和人才培養、踐行加速康復外科（ERAS）理念，同時大力推進國家級“五大中心”的建設，提速生命綠色通道，打造優勢學科，強化區域醫療中心的作用。

3、加大青島在國外主要客源地的旅游宣介力度。加大投入、創新形式、進一步細分客源市場進行有重點、主次分明的旅游推介，才會更有效果，而不是眉毛胡子一把抓。

醫院縮短平均住院日，體現醫療技術價值，降低醫療成本，實現醫保、醫院、醫生、病人的“四贏”。如推進分散管理型的日間手術、擇期手術，爭取醫保政策，實現預約住院，門診檢查、檢驗進入住院醫保費用結算。目前醫院實現電子病歷自動配置，對中轉住院、24小時手術再返、七日內再入院等負性質量指標進行信息化管控。

規范診療方面，醫院完善組織結構，開展各層級培訓，以國家臨床路徑為范本，開展信息化臨床路徑的維護；制定獎罰方案，鼓勵臨床選擇合適病人，按臨床路徑引導進行診治，擴大入徑率，選取住院日、部分重點醫囑等進行質控；探索建立多職能部門參與的全方位質控模式，爭取把臨床路徑建成醫院的全面質量管理工具。

該院還依托“病組點數法”支付改革，建立“運行分析會”例會制度，醫保、質控、財務、醫務、藥劑、耗材管理等職能部門，匯總大量數據，分析問題、提出方案，成為醫院業務完成精細化管理的重要助力。

一系列變革之下醫院運行效率大幅提升，在2018年度全國三級公立醫院績效考核中獲得A+等級，位列全國三級公立綜合性醫院前10%?！安〗M點數法”支付后，2019年醫保年度醫院均次費用（除外單獨核算藥品）下降1.18%，例均治療費增長3.54%，例均手術費增長1.08%，例均西藥費（除外單獨核算藥品）下降6.01%，例均材料費下降2.46%，費用結構進一步趨向合理。

王健全 副院長北京大學第三醫院

王健全：DRGs 是一項系統工程

在北京大學第三醫院副院長王健全看來，DRGs的實施是一項系統工程，需要醫療、護理、病案、績效、信息、財務、醫保等多部門協作。其中高質量病案是重要的數據基礎，DRGs是醫療產出標準化工具，平均住院日是核心指標，臨床路徑、護理路徑是關鍵業務流程，信息化是重要支撐。

“DRG既可以用來控費，也可以評價醫院水平?！蓖踅∪榻B，為保證DRGs結算工作的順利開展，2011年北醫三院就特別成立DRGs試點工作組，包括病案編碼、臨床路徑、薪酬改革、成本核算、信息支持、總體協調共6個小組，涉及7個職能部門，對住院病人的各個環節進行全面管理。

對臨床醫生，要保證所有相關的次要診斷和所有的相關操作都錄入病案首頁，首頁中的診斷必須有診斷依據，在病程、檢查化驗報告中有支持信息；編碼員要正確理解醫師書寫的診斷及手術、操作，了解編碼知識、實際經驗及相關臨床知識，全面了解病人的病歷；醫院完善預算管理體系，提高資源利用效率，成本分析從醫院的宏觀運營分析細化到一個疾病組，研究科室、項目以及診療環節的費用，逐級分解成本控制點；醫院選取某個標準作為參考，評價各科各種疾病平均住院日與他們的差距，從而分析產生差距的原因，提出解決方案。

此外，護理管理、信息化建設、資源管理等亦是醫院關注的重點。

王健全最后總結了質量、效率和成本之間的三角關系，用整體化、信息化手段規范質量、穩定質量，在信息化的保障下，以數據為依據使指標進一步細化，精確測量投入產出比，做到減少浪費，實現醫保的可持續性。

李敏 副院長鄭州市中心醫院

李敏：DRG 助力醫院戰略轉型

鄭州市中心醫院在2017年便引進DRG系統，將病案首頁質量管理納入醫療質量管理考核指標，2018年將DRG分析工具與各科室績效掛鉤，2020年成立DRG專班，明確責任分工，測算出具數據分析報告，為醫院精細化管理提供支持。

該院副院長李敏介紹，DRG專班制度下，醫院制定DRG付費改革工作任務責任清單，部門分工協同，嚴格落實職責。醫院通過對2020年1-6月份DRG各項指標及DRG病組結構分析，整理前期準備階段在病案首頁質控管理、收治病種難度水平以及主動控制成本方面的運行情況，為下一步工作開展做好準備。

李敏表示，醫院以DRG為導向，推進精細化運營管理。如根據單床權重、CMI同期增長率和波士頓矩陣類型，找出優勢病組，成立亞專業學科；嚴格藥品和耗材準入機制，帶量采購，壓低采購成本。成立成本核算專班，形成支出事前申請、事中管控、事后評價的閉環管理；通過引入RBRVS+DRG績效考核工具，建立體現知識價值的考評體系，助力醫院實現由粗放式發展向醫、教、研全面內涵提升的戰略轉型。

“DRG支付方式改革是醫改重點工作之一，也是時代的必然趨勢，醫院必須主動轉變觀念，要由注重醫療收入向注重醫療成本控制轉變，優化醫療收入結構，嚴格按照臨床路徑實施診療行為，保證醫療質量安全，提高醫療服務效率?！崩蠲糇詈笳f。

應佑華 黨委書記蘭溪市人民醫院

應佑華：多舉措撬動精細化管理

地處金華市的縣級醫院蘭溪市人民醫院在DRG支付改革方面亦走在前列。

2016年，醫院搭建DRGs管理的組織架構，把DRGs數據來源與應用出口整條應用鏈人員作為院級組織班子，另成立各相關職能部門監管的組織班子，進行院科兩級管理。

蘭溪市人民醫院黨委書記應佑華介紹，醫院通過推進臨床路徑管理、開展日間手術、優化流程創新服務模式、全院推進ERAS、開展新技術新項目、精準早篩早治、促醫療質量管理、控制不合理住院均費用增長、進行目標責任制管理等推進精細化管理，這其中，DRGs是質量、支付管理工具，是實現病組優化的關鍵。通過比對重點病種術種及缺失病種術種、量、效率指標為未來學科創新、為亞?？频陌l展、為持續改進和科主任目標責任制定提供依據。

而以病案首頁數據為基礎，DRGs部分指標納入績效考核指標中，有助于更好地適應公立醫院績效考核。

談到運用DRGS的體會，應佑華表示，醫院要抓好醫療質量、診治能力、學科建設，這是基礎；要學會經濟學分析，降低藥品（帶量采購）、耗材（二次議價）、控制均費用不合理增長（病組構成費用分析）；醫保統籌水平要不斷增長，與統籌區域內的GDP增長相一致；及時調整醫療服務價格，使醫務人員價值得到認可；與醫保部門建立良好的溝通 機制。

于華 CEO盛世華興醫療技術有限公司

于華：DRG 博弈論

盛世華興醫療技術有限公司CEO于華從支付方的醫療服務產品管理視角和醫保支付方的供給側運營視角，分析了DRG的實質，所謂“戴上DRG眼鏡看市場”。

他著重剖析了DRG支付體系結構與支付方供給方之間的博弈。包括準入博弈：支付方認為只有真正需要住院治療的患者才能被支付，提供方認為輕癥患者/住院體檢能帶來更多的收入；支付市場博弈：支付方希望患者基于需求選擇不同級別的醫院就診（分級診療），而提供方不想放棄患者資源；資源博弈：支付方希望打破現有利益格局，市場充分競爭，提供方希望保住現有資金盤，獲得政策傾斜，降低競爭壓力；成本和價格博弈：支付方希望控制管理成本，推動同類醫院之間，價格和服務充分競爭，而提供方希望對外獲得更有利的支付價格，對內不斷優化成本結構。

毫無疑問，這些深刻的博弈將使DRG支付改革變得錯綜復雜、漫長而有趣味。