整合RBRVS和DRG構建精益績效

文/本刊編輯 唐超

為進一步推動醫院精細化管理，體現多勞多得、優績優酬，使用什么樣的評價方法或工具公允客觀地評價醫務人員的工作量等問題，已成為醫院管理者需要深入思考和研究的問題。

近年來，隨著支付制度改革的不斷深入，對公立醫院的現有管理模式尤其是績效管理提出了巨大的挑戰。為適應新的支付制度改革，將支付工具中的RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）和DRG（疾病診斷相關分組）用于醫院績效評價已經成為行業共識和熱點。

如何通過績效評價，體現國家政策和行業發展要求，提升醫院的競爭力，進一步推動醫院精細化管理，體現多勞多得、優績優酬，使用什么樣的評價方法或工具公允客觀地評價醫務人員的工作量等問題，已成為醫院管理者需要深入思考和研究的問題。

2020年9月26日下午，第十四屆中國醫院院長年會“【尖峰對話】整合RBRVS和DRG 構建精益績效”順利召開。本場論壇邀請了中國衛生經濟學會衛生財會分會會長王潔、巴彥淖爾市醫院院長楊志平、深圳市第二人民醫院黨委書記徐勇、上海申康醫院發展中心規劃績效部高級統計師張嫻靜、南通大學附屬醫院副院長景春平、廈門大學附屬中山醫院總會計師段智文、蓬淶數據創始人王志剛擔任演講嘉賓。針對“整合RBRVS和DRG 構建精益績效”給與會嘉賓帶來了一場思想的盛宴。

本場論壇由《中國醫院院長》雜志主辦，蓬淶數據獨家贊助支持。同時邀請了吉林大學白求恩第一醫院副院長 鄔巍、國家衛生健康委醫院管理研究所醫療質量管理研究部主任馬麗平、蘭州大學第二醫院院長王琛擔任主持嘉賓。

鄔巍 副院長吉林大學白求恩第一醫院

馬麗平 主任國家衛生健康委醫院管理研究所醫療質量管理研究部

王琛 院長蘭州大學第二醫院

王潔 會長中國衛生經濟學會衛生財會分會

王潔：績效考核助力公立醫院高質量發展

王潔首先發問，公立醫院高質量發展的內涵究竟是什么？她認為，公立醫院高質量發展就是要堅持醫院公益性，調動員工積極性，保持醫院可持續性，滿足群眾看病就醫的健康需求。

圍繞公立醫院高質量發展，醫院績效考核如何發力？王潔從三方面來詳細解讀。

首先，王潔分析了公立醫院面臨的政策環境。所有的政策醫改文件，都需要在公立醫院落地見效，對公立醫院產生了很大的影響和挑戰，尤其是補償機制發生了變化。醫院通過績效考核改變醫療行為，改變管理理念，來適應目前公立醫院發展的需要，即提質增效、降本控費、調動積極性、保持可持續性。

其次，王潔介紹了北京醫院的RBRVS績效考核方案的規劃、設計、實施。北京醫院以幾方面為目標：一是找準目標，北京醫院以調整病種結構，促進學科發展為目標；二是提高運行效率，充分利用資源；三是提高醫療質量，保證患者的安全；四是降低運行成本，應對經濟的壓力；五是改善收入結構，調動員工積極性。北京醫院采用臨床醫技以RBRVS績效考核方案，RBRVS以資源投入為基礎的相對價值比例，采用RBRVS的點值法，可以將醫療服務的數量、技術含量、風險程度、成本控制等考核指標量化，最大的好處是可以公平、公正地評價醫師每個醫療項目的付出和應該得到的勞動報酬。

“醫院績效考核沒有終點，永遠在路上。”王潔最后總結道。

主持人：為清理政府部門和國有大企業拖欠民營企業賬款，國務院常務會議決定抓緊開展專項清欠行動，國辦牽頭督辦，有關部門各負其責，審計部門要介入，對欠款“限時清零”。 清欠行動有何意義？推進過程中可能會遇到哪些難點？如何克服推進？

楊志平 院長巴彥淖爾市醫院

楊志平：后疫情時代承啟疾病管理新使命

2020年新冠肺炎疫情發生，結合疫情防控和醫院可持續發展、國家大健康戰略的實際要求，總結抗疫經驗，謀劃當前與未來，我們更進一步認識到，“求變”是醫院高質量發展的必由之路，比如提升醫療救治能力、加強醫防融合、強化醫院精細化管理、發揮區域醫療中心輻射基層作用等。但有一條是堅持不變的，那就是在黨委的領導下，把公益性融入“求變”的全過程，融入醫院改革發展的血脈。

楊志平指出，啟動醫院第九大中心——疾病管理中心建設，是巴彥淖爾市醫院在抗擊疫情過程中總結出來的以疾病管理為鏈條，以結構化電子病歷首頁為核心，利用信息化手段，實現對就診人群全生命周期、全流程疾病管理的一項新的改革舉措，其中疾病管理責任醫師制度也成為當前醫院績效考核大考中實踐DRG付費改革的最佳途徑。

同時，醫院以“疾病管理責任醫師”團隊為核心的疾病管理中心體現出六大功能。一是預檢分診、關口前移、全員參與。二是掛號、收費、診療、會診等一站式服務，使改善醫療服務行動落地生根，群眾就醫體驗明顯改善。三是預約診療，提前介入、精準高效。四是DRGs管理，多科參與、源頭治理。巴彥淖爾市醫院以“疾病管理責任醫師”為核心，管理病案首頁模式。五是首診負責，門診、急診、病房一體化全周期閉環管理。六是實現分級診療功能，信息化平臺建設可期，為健康中國戰略奠定基礎。

徐勇 黨委書記深圳市第二人民醫院

徐勇：基于價值的績效評價在醫院精細化運營管理中的應用

徐勇首先指出，在醫療績效評價的核心要素里，療效測量和醫療成本測量越來越成為關注焦點，建立統一標準的療效衡量系統以及醫療成本測算與比較方法，將成為醫院績效考核面臨的新挑戰。他從基于醫療價值的醫院績效評估體系創新和基于價值的醫生績效分配體系的探索兩方面來詳細闡述。

在基于價值的醫生績效分配體系的探索方面，將價值理念引入醫生績效分配體系時須考慮到如何激勵醫生從數量追求轉移到價值追求？相對于數量測定的易行性，如何測算醫生的臨床勞動價值？療效價值如何進行同行比較？不同專業不同疾病診療績效的行業標桿如何確定？如何克服由于個體化的質量、績效測量帶來的管理成本和難度的增加等問題。

我國公立醫院新型醫生績效分配模式設計思路是打破“以科室為單位”的績效核算方式，打破小團體利益，建立全院一盤棋，以病人為中心，以提供最優質醫療服務為目標，多勞多得、優績優酬的績效分配新模式。建立以相對價值為（測算）基礎的、質量/成本為（激勵）導向、醫療效果為（考核）目標的績效分配新模式。首要目標是解決工作量測算問題，改革計件式工作量測算方式，代之以相對價值單位（醫療價值點數）。

最后，徐勇提出了重新構建基于價值的醫療衛生體系的三點思考：醫療價值等于醫療產出/醫療價值傳遞過程中產生的成本；構建基于價值的醫療衛生系統等于對醫療衛生價值傳遞過程的再造；基于價值的醫院績效考核體系和績效分配體系必須考慮到患者的醫療價值（療效）、醫務人員的勞動價值（基于風險難度的工作量）、醫療資源的使用價值（成本）。

張嫻靜 高級統計師上海申康醫院發展中心規劃績效部

張嫻靜：DRG支付背景下的醫院成本績效管理

上海申康醫院發展中心自2005年成立之初，積極探索對市級醫院實行績效管理。張嫻靜分析了醫院面臨的新困境、新挑戰、新機遇，包括外部經濟壓力大、財政補貼不可能到位、醫療服務價格調整不到位、控費壓力增加、疫情影響等方面，因此醫院須加強內控管理，嚴控成本，強化內涵質量建設，提高診療服務能力，提升醫療質量和患者滿意度，提高服務效率。

國家對公立醫院配置大型醫療設備的標準、規模要求越來越科學合理，且逐步降低大型醫療設備檢查價格，加強大型醫療設備配置使用的合理性，強化成本管控，提高設備運營效率，是醫院管理者必須重視和亟待解決的問題。引導醫院合理化配置設備資源，為更多患者提供優質醫療服務；在有限的資源配置前提下，規范設備資源管理，提高設備運營效率和效益。

景春平 副院長南通大學附屬醫院

景春平：基于崗位勞動價值的績效改革實踐與探索

景春平從準備階段、上線階段、完善階段詳細介紹了她所在的南通大學附屬醫院基于崗位勞動價值的績效改革實踐與探索。

在準備階段，醫院在2016年就成立績效改革領導小組和工作小組，并進行了深入的調查研究。制定了四項基本原則，一是突出導向性。以效率效益提高、病種持續優化、診療手段創新為導向，激勵降低平均住院日，提高手術率和手術難度，提高危重病人診治率及治愈好轉率；調控并降低輔助用藥和衛生材料占收入的比例，優化收入結構；引導一線人員主動控制成本，提高資源使用效率。二是強調合規性。按照國家文件精神，切斷醫務人員薪酬和醫院業務收入的直接關系，按省人社廳有關文件要求和財務制度規定，清理、規范歷史績效，強調方案的合規性和程序的規范性。三是體現公平性。在方案設計上，體現規則優先、分類考核，工作量統一使用RBRVS點值作為評價依據，依據專業特點，同一類專業使用統一評價辦法，體現多勞多得、優績優酬。四是推進穩妥性。

在上線階段，暢通溝通渠道，防止不良事件發生；保持方案穩定，統一修訂政策；院科兩級核算，落實層級管理；運行關鍵指標，強化內部管理。根據醫院階段性管理重點、薄弱環節、預算控制和考核指標運行情況，建立動態調整機制；運行關鍵指標，強化內部管理。

在完善階段，修訂關鍵業績指標考核體系。完善了績效方案基本原則，明確了醫院層面統籌事項和科室層面統籌事項，對歷史存在或者說歷史遺留問題做了進一步清理，增加了行政后勤獎勵性績效工作方案。

自績效改革上線以來，醫院運行效率提升，診療人次、出院人次和手術人次逐年攀升。2019年與2016年相比，診療人次增長33%，出院人次增長38%，手術人次增長36%。

段智文 總會計師廈門大學附屬中山醫院

段智文：工資總額管理與疫后的醫院績效分配

當前，醫院正從規模擴張向質量效益轉變，從粗放型向精細化轉變，從投資驅動向擴大分配轉變，需要完善醫院運行機制和醫務人員激勵機制。市屬公立醫院應當建立健全績效考核制度，績效考核應突出崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度等因素。

在醫院層面，醫院通過內部績效考核，與科室經濟收入指標脫鉤，與勞動價值（強度、風險、技術）、成本管控、服務質量、患者滿意度等核心要素掛鉤，以提升患者滿意度為主線，推廣臨床路徑管理，探索多學科診療模式，開展醫療服務流程再造，全面提升醫療服務質量。

廈門大學附屬中山醫院通過幾方面來進行績效考核管理。一是RBRVS應用，體現勞動價值取向。梳理診療服務項目，以國際公認的CPT_RBRVS為核心基礎（借助第三方），結合廈門市醫療服務項目價格規范，組織院內各學科專家討論，通過統計學處理將國際公認的CPT_RBRVS本土化。二是強化成本意識，提高成本管控效率。重點考核科室業務關聯度高、節約空間大的直接成本項目。三是KPI考核，服務醫院戰略規劃。結合廈門市公立醫院績效考核目標要求及醫院戰略發展規劃，制定KPI考核體系。與時俱進，結合國辦發〔2019〕4號文件，持續完善考核體系：醫療質量、工作效率、成本控制、科研、教學等方面。四是設置單項獎、調結構提效率挖潛力。醫療系列按手術分級獎勵，醫技系列按照超額工作量獎勵。五是實施分組核算,體現績效激勵導向。六是“工作量+能級崗位”,科學評價護理工作。

王志剛 創始人蓬淶數據

王志剛：DRG付費后績效和運營管控對策

王志剛首先介紹了美國推行DRG之后產生了哪些故事。美國推行DRG之后，每千人的門診數在上升，平均住院日快速下降，由原來的7天左右下降到5.4天。然而據研究顯示，推行DRG后，美國的住院費用雖然降低了，但是DRG并沒有控制全社會的醫療支出。

王志剛指出，在DRG付費時代，醫院的績效首先是一個戰略的延伸，并不是一個發錢的方法和手段，而是如何實現和保證大型公立醫院定位。作為服務于全國200多家三級醫院的蓬淶數據，找到戰略定位清晰的醫院后，其可以幫助醫院了解第三方支付政策變化，了解外部環境，把醫院的戰略如何透過制度分解到科室、醫療組。王志剛將整個過程概括為：理論嚴謹、方法科學、量化決策、符合常識四句話。

王志剛表示，DRG付費之后，所有超出醫療質量需求的項目都是醫院的成本，整個管理的觀念要徹底改變。蓬淶數據所提供的方案，是在醫生提交病案首頁到病案室以前，提供預分組分析，在病人出院前對分組結果預測。從醫院、科室、醫生層面，對DRG不同維度醫療績效指標測算與分析，包括比較分析、構成分析、趨勢分析等，尤其是對每一個病種藥品和材料合理成本的基線數據進行測算分析，為精細化成本控制奠定基礎，為學科評價提供DRG標桿數據。

結合蓬淶數據《動態項目成本和病種成本管控系統》和《基于RBRVS和DRGs的集成績效評價系統》，對每一個DRG組在不同科室的盈虧進行判斷與分析，指導醫院的醫保費用控制，病組成本預警，為醫院構建涵蓋績效和醫保支付的基于DRG智能分析和質控系統，提供管理方法論和系統基礎。