DRG付費近在咫尺 先行醫院的實踐創新與階段復盤

文/本刊記者 黃柳

在以 “魚與熊掌的兼得之道：DRG下如何實現效率與質量雙贏？” 為題的論壇討論環節，資深的醫院管理者與專家談到了DRG支付是醫院優化內部管理的良好契機，以及DRG相關政策尚待健全之處。

董四平 主任國家衛生健康委醫院管理研究所醫療政策研究部

2019年6月，DRG付費國家試點城市名單發布，相關政策文件明確“以提升醫?？茖W化、精細化、信息化管理服務水平為目標，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費?！?/p>

DRG支付改革將導向什么？2020年9月27日，在第十四屆中國醫院院長年會“DRG先行醫院的實踐創新與階段復盤”分論壇上，有專家表示，DRG、臨床路徑、質量管理、績效管理、財務平衡、收益預期、技術進步、信息化等各項工作的持續加碼與協同下，價值醫療未來可期。

董四平：DRGs-PPS 驅動公立醫院管理變革

“一切沒有與PPS掛鉤的DRGs應用都是假應用……”國家衛生健康委醫院管理研究所醫療政策研究部主任董四平在論壇上似調侃、似正式地表示并介紹，PPS是醫療保險費用支付的簡稱，按診斷相關分組預付費(DRGs-PPS)將深刻引領公立醫院的內部管理變革。

董主任所在的國家衛生健康委醫院管理研究所于今年8月正式啟動了《DRG-PPS實施效果評價與醫院精細化管理研究》項目。該課題研究主要涵蓋三大方面的研究，分別是：DRG-PPS實施對醫療質量的影響評價研究；DRG-PPS對診療行為和醫院管理的影響機制研究；醫院DRGPPS精細化管理改進研究。

董四平介紹，課題組將采用文獻綜述和專家咨詢選擇部分重點?？坪椭攸c病種，總結歸納國內外DRG對醫院診療行為的影響指標，結合我國國情和CHS-DRG的具體試點方案，建立DRG運行效果的監測指標體系，重點聚焦于醫療質量與醫院管理兩大方面。而重點病種的選擇則將根據DRG分組情況，采用歷史數據分析的方式，篩選“費用高、病例多、敏感性強”的5～10個病種進行監測。

DRGs在我國早已不是新概念，董四平介紹，除作為支付方式之外，它還作為管理工具普遍用于單體醫院內部的綜合評價，包括科室績效評價與管理、醫療組績效評價、衛生技術人員績效評價、年薪測算及醫療管理。在區域內醫院綜合評價中，DRGs還廣泛用于醫院綜合績效排名和重點?？埔巹澰u價。

金昌曉 黨委書記北京大學第三醫院

金昌曉：支付制度改革推動醫療管理系統化建設

在公立醫院高質量發展，“三個轉變”“三個提高”指引下，DRGs支付改革對醫院內部運營的影響將持續加速與深入。北京大學第三醫院黨委書記金昌曉作出上述闡述的同時表示， 醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。

他繼而闡述，DRGs支付的要求主要體現在安全質量、臨床路徑與病案首頁三大方面，北醫三院當前臨床路徑的實施覆蓋近80%的病種，臨床路徑的制定與實施，將引導疾病的標準化治療模式與程序。

結合該院近十年的DRGs管理與運行，金昌曉表示，組織體系，診療規范體系，質控指標體系與監測、預警、評估體系形成系統工程，協同發力，帶來工作成效持續提升。

組織體系方面，他介紹醫院發揮專家團隊的力量，成立了各項工作委員會，同時設專項管理團隊比如探索手術室安全、高效運轉新模式的手術部，由醫療院長牽頭，人員包括麻醉科、手術室、外科專家等，設手術協調員。醫院開辟專題質控，特聘五名院內老專家，結合重點病歷深刻剖析臨床診療全過程；醫院還設“醫務講堂”，每1～2個月一次促進臨床與職能部門的相互溝通，主題有“首診負責制”“會診那些事”等。更加完善診療規范體系，醫院持續深入落實十八項醫療核心制度、構建MDT會診的準入與退出機制等。

金昌曉還透露，醫院電子病歷書寫規范到今年是第7次調整，他表示信息化系統確實需要根據國家政策與醫院的發展戰略適時作出調整。系統工程、持續深入，北醫三院在近期發布的2018年績效“國考”中排名全國第四。

王偉林 院長浙江大學附屬第二醫院

王偉林：“從現在起，院長要花50% 的時間關注病案首頁”

浙江大學附屬第二醫院在7月發布的績效“國考”成績中躋身全國前十，醫院院長王偉林在演講中欣喜地介紹這一好成績。的確，醫院床均手術量全國領先，手術總量、三四級疑難手術總量全浙江省第一，疾病難度系數CMI全省第一，國家自然科學基金連續9年引領浙江。

王偉林在疫情期間帶領醫院醫務人員前往武漢抗疫前線馳援，在前線勇敢作為的同時，醫院還與全球共享“浙二經驗”，與五國衛生部長連線，與遍布五大洲30個國家300多家機構交流、分享防疫抗疫經驗。

談及DRGs支付改革更大范圍的逼近，王偉林表示，2015年浙江省在全國率先全省域推行住院DRGs點數法付費改革，從2020年1月1日起實施。2015年，浙江省金華市開展了基本醫療保險“病組點數法”付費試點，建立“醫保定工分、醫院掙工分”的醫保支付激勵制度，可謂在浙江奏響序章，因此在全省范圍內的實施中，各方構建起協商機制，行政總額協商、專家特病單議；共擔機制，結余留用、超支分擔；分配機制，通過病例價值點數點值確定。推進步伐穩重 有力。

他闡述，DRG強調安全、能力、效率、效益，“多”代表病例多、點數多；“快”指向優化診療方案、提高診療效率；“好”代表診療質量優、RW值高；“省”自然是均次費用低。

“DRGs改革主要影響醫院的住院醫療收入?！蓖鮽チ志唧w解釋其帶來的壓力與影響，包括同一醫保統籌區域內的醫院之間競爭加劇、對醫院成本核算和管控能力的要求提高、給醫院病案質量和信息化管理帶來挑戰、對醫院精細化管理提出了更高的要求。

如何應對，浙大二院的策略是“效率醫療”改革，充分考慮政策要求、患者需要、醫院需要與員工需要，醫院層面，如何將有限的空間發揮至最大效力，保持口碑、盤活資源、持續發展是主要考慮。

陳海嘯 主任臺州恩澤醫療中心（集團）

陳海嘯：DRGs引導下的價值醫療與信息化探索

DRGs既是重要的醫保支付方式，也是衡量醫療服務質量效率的很好的工具，這是行業業已達成的共識。臺州恩澤醫療中心（集團）主任陳海嘯表示，這與倡導低成本、高效率、高質量、健康為導向的價值醫療內涵高度契合。

火樹科技主張的“MDT式”系統解決方案。

臺州恩澤醫療集團在臨床路徑相關工作上取得的成績在業界有口皆碑，這代表醫院在2018年全面推進DRGs導向的院內改革有著較堅實的基礎。醫院在浙江省內最新的CMI值、RW值排名均位列全省前五位。

按照DRG分組，結合臨床路徑，與醫院實際成本對照分析，并參照社會平均病種成本，制定和控制DRGs付費依據。

陳海嘯介紹，實施“基于DRGs的臨床績效管理辦法”三年以來，醫院降低了住院日、非必要的檢查、治療項目和藥品等，減少醫療開支；有助于提高效率，節省費用，也減輕了病人不必要的治療和精力消耗。他同時坦承，其間也存在一些潛在問題，比如高編碼、大病推諉、小病大治、增加自費項目和因住院時間過短導致的反復住院。

陳海嘯還表示，信息集成與智能化助力了多部門協同，進而加快DRG落地。他繼而介紹其醫院采用的病案質控系統，在醫生層級、科室層級、醫院層級均發揮出有力的導引功能，并能夠實現臨床路徑與DRG的結合，持續尋找進步空間，不斷 提升。

他繼而介紹了恩澤電子病歷系統中DRG+CP模塊的功能，其概括為“一標桿、二查詢、三重點、四看管、五對比”。其中，“二查詢”為一查26個MDC覆蓋、二查DRGs組數；“三重點”為科室（重點專科）、醫療組以及病組費用；“四看管”為看權重數（RW值）、看病例組合指數（CMI值）、看費用/時間指數、看高低倍率；“五對比”的對比項包括服務能力、效率、質量安全、醫療評價及費用監控。

如何導向價值醫療，陳海嘯總結，DRG、臨床路徑、質量管理、績效管理、財務平衡、收益預期、技術進步、信息化等各項工作的持續加碼與協同下，實現相關目標，未來可期。

鄭舟凱 副總裁火樹科技

鄭舟凱：“MDT”策略賦能DRG 下醫院精細化管理

專注DRG支付制度改革下的醫院精細化管理賦能與助力，火樹科技副總裁鄭舟凱在演講中詳細闡述了火樹行業首創的“MDT式”DRG系統解決方案，DRG需要多部門無縫協作和高層的頂層設計。

其中院級領導者負責牽頭成立DRG小組，把控DRG整體運營情況、調整控費策略、規劃學科發展；病案科需要做好病案首頁質控、編碼問題分析、臨床溝通培訓；醫?？菩枰龊媒Y算前核算、結算后申訴、臨床政策培訓；財務科需要做好DRG經營分析、成本核酸、績效管理；信息科性需要適配底層平臺、保障數據安全；質控科則應從質量控制、路徑管理的方法與實操著眼。

由過程管理導向理想的管控成果，火樹科技同樣重視智能監測預警系統的開發。該系統可以針對在院病例實施分組預測，并圍繞費用異常、異常病例、核心管理指標的深度分析，為DRG支付下的醫院精細化運營提供全方位和系統性的合理改進建議。其強大的功能，從病案規則校驗規則中可見一斑，如左頁圖。

延續上述專家與醫院領導的深入講解，本場論壇設置了討論環節，由董一平主任主持，武漢兒童醫院院長邵劍波、重慶醫科大學附屬第一醫院副院長呂富榮、西安交通大學第一附屬醫院副院長馬現倉、廈門市海滄醫院黨委書記莊建民參與了討論。

邵劍波表示，武漢是全國30個DRG試點城市之一，也是試點醫院數量最多、規模最大的城市。在2019年國家醫保局專家組到漢調研中，他曾經反映兒童相關病種沒有單獨的分組序列的問題，“如果以追求高CMI值為目標，對應兒科患者人群是不合適的，也違背以健康為中心的原則?！?/p>

此外，DRGs將帶來同一醫保統籌區域內的醫院之間競爭加劇，“意味著分同一塊蛋糕，兒童醫院大概率處于劣勢”，邵劍波闡述，作為院長，必須堅持質量與安全是第一位的，因此DRGs支付落實之前，醫院在內部運行提質增效的同時，還需要政策持續的完善。

呂富榮在討論中表示，DRGs支付全面逼近，醫院深感時間緊、任務重，一方面高度重視這項工作，另一方面也在積極適應DRGs改革，醫院調整了有關DRG的領導小組，設專項工作組、明確職責與計劃等，各科室設專管員，同時積極做好部門的聯動，醫保、醫療、護理、病案、信息等職能科室之間，臨床各科室內部的協調也在持續夯實。他繼而表示，全員、全方位的培訓，著眼于病案首頁、精細化管理的信息系統改造，醫院正在持續加強。

馬現倉表示，DRG一定是未來醫院的一把手工程，它是醫院學科建設、質量效率提升的指揮棒，因此無論怎么重視都不為過。他還提出，應該將DRG相關改革跟三級公立醫院績效考核掛鉤，因為許多數據維度是類似的，結合起來可以同時提升。無論如何在既定規則下，醫院應在規則范圍內更好地提高效率。

莊建民結合自己曾經兼任廈門某區醫保中心主任的工作經驗表示，DRGs逼近，在“狼真的要來了”的情況下，醫生必須從內心改變自己，在專業技術以外，應該關心藥品、醫療服務價格，懂財務、經濟學，更好地適應壓力傳導。醫?；既讲┺募訌妼嫵沙B，而醫保支付方的精神是如何用更少的錢達到更大的醫療價值，醫生、醫院同樣需要以此為努力的目標。

董四平在總結中表示，醫保DRGs對醫院的影響和促進，非試點地區的醫院同樣要做好思想上、行動上的準備。DRGs支付改革必定涉及醫院整體的組織變革，醫院內部的改革，比如傳統的病案科建設是一方面。事實上，不僅僅加強病案科，以DRG為契機，醫院管理者整合科室與組織，比如成立DRGs實施委員會是為良策。