厘清醫(yī)保邏輯 走出運營困局

文/本刊記者 郭瀟雅

醫(yī)保部門推進的各種付費機制改革，使經(jīng)濟邏輯已經(jīng)成為醫(yī)院管理者必須考慮的首要問題。

自國家醫(yī)保局成立后，開展了一系列卓有成效的工作，帶量采購、打擊騙保、調(diào)整醫(yī)保目錄……在各項政策有條不紊的章法下，構(gòu)建了新的買單邏輯——合理買單。不管是總額預(yù)付管理、DRG付費試點，還是藥品帶量采購、醫(yī)保目錄調(diào)整，實質(zhì)上都是醫(yī)保為了更好地、持續(xù)地為參保人提供保障的手段，也能間接促進醫(yī)院的精細化管理。在此背景下，公立醫(yī)院管理者應(yīng)如何積極參與各項醫(yī)保制度改革，建立醫(yī)院與醫(yī)保間的良性互動，從而使公立醫(yī)院走出醫(yī)保困局？

2020年9月26日下午，第十四屆中國醫(yī)院院長年會尖峰對話——公立醫(yī)院運營的醫(yī)保邏輯順利召開，該論壇邀請了國家衛(wèi)生健康委體制改革司司長梁萬年，國務(wù)院參事、國家衛(wèi)生健康委DRG質(zhì)控中心主任鄧小虹，北京醫(yī)學(xué)會會長、中國醫(yī)院協(xié)會人力資源管理專業(yè)委員會主任委員封國生，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院黨委書記王人顥，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、上海市公共衛(wèi)生臨床中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長朱同玉，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長陳俊強，復(fù)星醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)公司國內(nèi)營銷總部副總經(jīng)理、萬邦營銷副總裁祁明濤作為演講嘉賓；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院院長蔡秀軍，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院黨委書記、院長王前，青島大學(xué)附屬醫(yī)院院長董蒨，中日友好醫(yī)院副院長彭明強，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長王占祥，江蘇省人民醫(yī)院黨委書記唐金海等嘉賓參與論壇主持。

此外，廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長張威，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長、復(fù)旦中山廈門醫(yī)院黨委書記兼執(zhí)行院長顧建英，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院副院長王海英，空軍特色醫(yī)學(xué)中心北區(qū)主任雷震參與了第一輪討論環(huán)節(jié)；大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院副院長王立明、蘭州大學(xué)第一醫(yī)院副院長趙達、佛山市第一人民醫(yī)院副院長章成國、昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院副院長王琳參與了第二輪討論環(huán)節(jié)。該分論壇由復(fù)星醫(yī)藥獨家支持。

祁明濤 副總經(jīng)理復(fù)星醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)公司國內(nèi)營銷總部

祁明濤：創(chuàng)新引領(lǐng) 復(fù)興生命

復(fù)星醫(yī)藥是中國領(lǐng)先的醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)集團，業(yè)務(wù)覆蓋醫(yī)藥健康全產(chǎn)業(yè)鏈。近年來，集團積極構(gòu)建“4+3”創(chuàng)新研發(fā)平臺，不斷引入高品質(zhì)、可負擔產(chǎn)品，近期數(shù)據(jù)統(tǒng)計，該集團擁有在研新藥、仿制藥、生物類似藥及仿制藥一致性評價等項目264項。

例如中國首個獲批用于慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的治療藥品蘇可欣，是小分子、非肽類TPO受體激動劑，與內(nèi)源性TPO疊加升血小板，可強效提升血小板，減少血小板輸注，不影響血小板功能，血栓風險低，整體安全性與安慰劑相當，并且口服給藥更方便。

復(fù)星醫(yī)藥在創(chuàng)新驅(qū)動、強大后續(xù)產(chǎn)品線的同時，不忘履行企業(yè)的社會責任，連續(xù)十二年發(fā)布社會責任報告。2019年，集團向社會捐助超過1504萬元,精準扶貧的投入金額近900萬元。同年，復(fù)星醫(yī)藥位列中國上市公司環(huán)境責任信息披露先鋒榜企業(yè)，榮獲金蜜蜂2019優(yōu)秀企業(yè)社會責任報告長青獎、港股上市公司最具社會責任獎（格隆匯）、金責獎年度可持續(xù)發(fā)展獎等榮譽。

2020年，面對來勢洶洶的新冠肺炎疫情，復(fù)星醫(yī)療各成員醫(yī)院共有500多位醫(yī)護人員參與到本次新冠肺炎的救治工作，其中超240位醫(yī)護人員戰(zhàn)斗在湖北省一線。復(fù)星醫(yī)藥集團向疫區(qū)捐贈的現(xiàn)金或醫(yī)用口罩、防護服、醫(yī)用無創(chuàng)呼吸機、負壓救護車等醫(yī)療設(shè)備和生活物資累計價值超過3000萬元人民幣。同時，由復(fù)星醫(yī)療集團牽頭，聯(lián)動和邀請北上廣“國家隊”專家，與美國、英國、葡萄牙等國公共衛(wèi)生專家和醫(yī)生連線，為全球抗擊疫情提供了有力支持。

梁萬年 司長國家衛(wèi)生健康委體制改革司

梁萬年：從醫(yī)保管控看醫(yī)院運營

無論是從制度上、政策上還是理念上，運營的問題是公立醫(yī)院最關(guān)鍵的問題。我國的公立醫(yī)院是二類事業(yè)單位，但同時也是個大經(jīng)濟體，在運營中，最關(guān)鍵的兩座大山是人力資源和醫(yī)保問題。因此，想要醫(yī)院整體良性發(fā)展，有三個關(guān)鍵點：一是醫(yī)保的價格機制，價格如果不合理，公立醫(yī)院無論怎么改，都很難讓其行為合理；二是供應(yīng)保障機制，比如藥品和耗材的采集和使用等方面；三是資源管理機制，重點是人力資源的開發(fā)、薪酬制度的完善等。

我國醫(yī)改在剛剛起步階段，就將醫(yī)保定義為基礎(chǔ)性地位，當初在啟動新一輪醫(yī)改的時候，國家提出了三醫(yī)聯(lián)動，在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥中最核心的是醫(yī)保。從國際上來看，盡管不同國家有不同的供給體系，但醫(yī)保都起到了引領(lǐng)作用，左右政策制定的方向。因此，在十八大后，國家醫(yī)保局正式成立，隨后，國家把醫(yī)療價格調(diào)整的工作從發(fā)改委調(diào)整到了國家醫(yī)保局，把藥品招標采購的工作，從國家衛(wèi)生健康委也劃撥給了國家醫(yī)保局。為的就是從醫(yī)保管控入手，促進醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

眾所周知，醫(yī)保和醫(yī)院的發(fā)展密切相關(guān)，醫(yī)院整個收入來源的主體是基本醫(yī)保，尤其在縣級醫(yī)院能占到80%。遙想前十年，很多大醫(yī)院對于醫(yī)保是不是定點無所謂，但在今天，所有醫(yī)院都改變了這一觀念，院長們意識到了醫(yī)保的重要性，醫(yī)保管控合理了，醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)自然也就合理了。

鄧小虹 主任國家衛(wèi)生健康委DRG 質(zhì)控中心

鄧小虹：DRG 的管理策略

DRG譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。DRG綜合考慮了病情嚴重度和復(fù)雜性，同時考慮治療方式的難易程度，是一種針對短期住院病例的管理工具。DRG的兩大應(yīng)用為住院醫(yī)療服務(wù)績效評價和住院醫(yī)療費用管理，DRG付費以“每次住院”為定價單元，原則上同一DRG組內(nèi)的病種價格相同。

對于衛(wèi)生行政主管部門，在DRG管理過程中要加強政府部門合作，各自依據(jù)法定職責協(xié)同推進試點工作；落實名詞、疾病編碼、手術(shù)操作編碼、病案首頁填寫“四統(tǒng)一”工作；充分調(diào)動醫(yī)生、醫(yī)院主動配合DRG付費改革，組織醫(yī)院與醫(yī)保部門就科學(xué)合理地確定DRG費率及補償比進行談判。

對于醫(yī)院管理者來說，要持續(xù)檢查規(guī)范病歷首頁診斷，保證填寫質(zhì)量；重視病案編碼工作；重視信息化建設(shè)，改善醫(yī)院的信息系統(tǒng)（HIS)，在手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房及病房建立醫(yī)生工作站；重視醫(yī)療質(zhì)量與成本控制；社會資本舉辦的營利性醫(yī)院爭取進入試點，使收治的參保患者可以享受同樣的醫(yī)保補償。

對于臨床醫(yī)生，要保證所有相關(guān)的次要診斷和所有的相關(guān)操作都寫入病案首頁；首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗報告中獲得支持；要正確選擇主要診斷，即導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病或健康狀況，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致，一次住院只有一個主要診斷。

唯有在多方的共同努力下，DRG才能順利落地，在保障醫(yī)保基金的同時，減輕患者就醫(yī)負擔。

封國生 會長北京醫(yī)學(xué)會

封國生：DRG 應(yīng)用未來可期

從本質(zhì)上講，“診斷相關(guān)組”并非是補償系統(tǒng)，也不單是一種質(zhì)量保障系統(tǒng)，既不是單純預(yù)算或者成本控制系統(tǒng)，也不是一個僅用于計劃的體系。DRG的目的是提高臨床服務(wù)的可比性，適用于急危重短期住院病例管理，信息來源于病案首頁，采用國際疾病分類（ICD-10)和國際手術(shù)分類（ICD-9-CM3)標準，根據(jù)病情和資源消耗對病例進行組合，通常分為600～1000組。

DRG的管理應(yīng)用包含醫(yī)療服務(wù)評價、醫(yī)療費用管理、成本管控、臨床路徑管理、病歷首頁質(zhì)控等方面。例如，在醫(yī)院住院服務(wù)績效評價方面，北京某醫(yī)院2018-2019年的DRG組數(shù)分布雷達圖表示出該醫(yī)院各主要診斷大類覆蓋DRG組數(shù)與理論DRG組數(shù)的比值。數(shù)據(jù)顯示，該醫(yī)院在2019年的DRG組數(shù)為617組，比上年同期提高39組。從具體分布來看，該醫(yī)院的神經(jīng)、眼科、產(chǎn)科、腫瘤、康復(fù)等系統(tǒng)病種覆蓋較全面，循環(huán)、新生兒、感染等DRG組數(shù)缺失較多。因此，醫(yī)院可以結(jié)合自身實際情況，制定未來的業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃。

2019年10月24日，國家醫(yī)療保障局正式公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩個技術(shù)標準，CHS-DRG是在BJ-DRG、CN-DRG、CRDRG、C-DRG四個主流DRG版本基礎(chǔ)上編制而成，共有26個主要診斷分類（MDC）、376個核心DRG組（ADRG），ADRG和ICD排列組合總計73350條，基本可覆蓋全部危急重短期（60天以內(nèi)）住院病例。國家醫(yī)保局隨后確定30個DRG付費試點城市名單，要求各試點城市要確保MDC和ADRG分組全國一致，并按照統(tǒng)一的DRG細分組參考方案，結(jié)合各地實際進行本土化國家醫(yī)療保障按疾病診斷相關(guān)分組。CHSDRG將于2020年開始模擬運行，2021年啟動實際付費，可以說，DRG的應(yīng)用未來可期。

朱同玉 副主任上海申康醫(yī)院發(fā)展中心

朱同玉：為公衛(wèi)事業(yè)貢獻“上海經(jīng)驗”

人類與病毒相生相伴，始終面臨著重大傳染病風險，尤其是新型冠狀病毒，是足以改變世界的重大災(zāi)難。在這場抗疫阻擊戰(zhàn)中，上海市公共衛(wèi)生臨床中心累計收治患者946例，僅有7名患者死亡，占比0.8%，復(fù)陽率0.7%，在全國最低。

取得這樣的成績，是上海市公共衛(wèi)生臨床中心跨越式發(fā)展“十三五”的體現(xiàn)。近年來，中心的各項醫(yī)療服務(wù)能力顯著增強、人力資源隊伍大幅增加、教學(xué)培訓(xùn)能力持續(xù)提升、科研轉(zhuǎn)化成果成績顯著、重大建設(shè)項目全面完成。數(shù)據(jù)顯示，近年來中心的門急診患者平均增加56.11%，床位使用率增加38.72%，藥占比下降22%，平均住院日下降2.09天。

在2018年度國家公立醫(yī)院績效考核中，中心科研總經(jīng)費全國第六、人均經(jīng)費全國第一；在2019年度中國醫(yī)院科技量值中，中心結(jié)核病學(xué)第三、傳染病學(xué)第五。目前，中心共有臨床科室41個，市（局）級以上平臺5個，內(nèi)設(shè)研究機構(gòu)8個，“十三五”新增重點專（學(xué)）科3個。總體來說，中心的負壓病床數(shù)全國領(lǐng)先，傳染病專科特色優(yōu)勢突出，應(yīng)急管理經(jīng)驗豐富，擁有全球頂尖的研究隊伍和高端的科研平臺。

在本次新冠肺炎疫情中，中心累計參加抗疫工作人員1147人，在抓好集中救治、保障醫(yī)務(wù)人員零感染的同時，還進行國內(nèi)外幫扶以及臨床科研攻關(guān)工作，如援助伊朗抗擊新冠肺炎疫情、參編WHO新冠肺炎臨床管理指南和全球新冠肺炎疫情40余個國家交流“上海經(jīng)驗”、研發(fā)抗病毒制劑并實現(xiàn)轉(zhuǎn)化等。

國際疫情不息，公衛(wèi)戰(zhàn)斗不止。中心在今后的工作中將加倍努力，以超強的應(yīng)急能力、超強的綜合能力、超強的研究能力，為上海成為全球最安全城市提供救治保障。

王人顥 黨委書記徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

王人顥：創(chuàng)造轉(zhuǎn)型發(fā)展新體系

作為醫(yī)院管理者，要有“刀尖向內(nèi)，自我革命”的勇氣和毅力，醫(yī)院全面貫徹和實施黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制，把加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)作為深化醫(yī)改的根本保證，推進黨的各項部署要求在醫(yī)院落地生根。對于確保實現(xiàn)公立醫(yī)院改革發(fā)展目標，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，深入推進健康事業(yè)發(fā)展，有著非常重要的意義，主要表現(xiàn)在四個方面。

一是能更好地凸顯公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和制度優(yōu)勢；二是更利于選好用好干部，體現(xiàn)黨管干部原則；三是更利于創(chuàng)新人才培養(yǎng)和使用機制，促進醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展；四是更利于打造嚴謹?shù)男袠I(yè)規(guī)范，提升群眾滿意度。

在新的管理體系下，醫(yī)院深刻把握時代發(fā)展的形勢，改革創(chuàng)新，將醫(yī)院的發(fā)展放到國家戰(zhàn)略全局謀劃；推動臨床醫(yī)療與醫(yī)學(xué)研究、高素質(zhì)人才培養(yǎng)協(xié)同發(fā)展，實現(xiàn)1+1+1＞3的發(fā)展成果；同時，抓住高鐵和互聯(lián)網(wǎng)帶來經(jīng)濟地理格局重塑的機遇，加速聚集要素、提升能級、提高聚集輻射能力。

在人才學(xué)科戰(zhàn)略和文化鑄院戰(zhàn)略雙輪驅(qū)動下，醫(yī)院實行了醫(yī)療技術(shù)提升工程、服務(wù)水平提升工程、管理水平提升工程“三大工程”，最終實現(xiàn)了回歸初心、回歸本職、回歸傳統(tǒng)、回歸夢想這“四大回歸”。

面對新形勢，新要求，在今后的工作中，醫(yī)院將以“平穩(wěn)轉(zhuǎn)型 風險防控”八字方針為指導(dǎo)，堅定走由規(guī)模發(fā)展向內(nèi)涵發(fā)展之路，推動醫(yī)療組改革升級，實施績效新方案，為建設(shè)具有國際視野的現(xiàn)代化區(qū)域醫(yī)學(xué)中心而努力奮斗。

陳俊強 院長廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

陳俊強：運營管理的“變與不變”

2020年7月15日，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院及社會科學(xué)文獻出版社共同發(fā)布了《醫(yī)改藍皮書：中國醫(yī)改發(fā)展報告（2020）》，指出公立醫(yī)院改革未來要在痛點和難點上持續(xù)推動，建成以人民為中心的“全方位、全周期”醫(yī)療服務(wù)體系，做到“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”，最終實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

實現(xiàn)這一目標，DRG的改革必不可少。近年來，DRG對醫(yī)院精細化管理提出了更高的要求，同時DRG的改革對醫(yī)院管理能力提出了新的挑戰(zhàn)，具體表現(xiàn)在對績效模式的挑戰(zhàn)、對精細管理的挑戰(zhàn)、對經(jīng)營能力的挑戰(zhàn)和對信息化建設(shè)的挑戰(zhàn)。

應(yīng)對DRG，公立醫(yī)院要堅持“變”與“不變”。變的是戰(zhàn)略目標、醫(yī)院科室績效考核體系、醫(yī)務(wù)人員習慣、學(xué)科評價體系、補償機制、醫(yī)院經(jīng)營管理理念、管理模式。例如，醫(yī)院戰(zhàn)略目標應(yīng)向建設(shè)醫(yī)療中心和區(qū)域性醫(yī)療中心，打造疑難雜癥救治中心轉(zhuǎn)變；經(jīng)營理念要從關(guān)注規(guī)模、關(guān)注總收入、關(guān)注經(jīng)濟總量向關(guān)注效率效益、關(guān)注服務(wù)性收入、關(guān)注成本比例轉(zhuǎn)變；學(xué)科評價體系要向醫(yī)療工作、臨床診療模式、臨床診療能力、臨床研究能力方面轉(zhuǎn)變，逐步構(gòu)建基于數(shù)據(jù)的全維度醫(yī)療工作指標評價體系；管理模式要向數(shù)字化、智慧化、互聯(lián)網(wǎng)化、精益化方面轉(zhuǎn)變，通過“成本為王”的控制模式和體系，實現(xiàn)業(yè)財融合，拓展財務(wù)管理功能。

而作為公立醫(yī)院，永遠不變的是，一切以人民為中心、堅持醫(yī)院的公益性、與醫(yī)保管理部門保持良好的公共關(guān)系，以及維護醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和獲得感。