經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術對老年腰椎管狹窄癥患者的療效

李保欒

(欒川縣人民醫(yī)院 骨二科，河南 洛陽 471500)

腰椎管狹窄癥為骨科常見的老年退行性病變，隨著人口老齡化，其發(fā)病率逐漸上升。臨床醫(yī)生可采取保守治療及手術治療腰椎管狹窄癥，其中保守治療無法根本糾正病變部位的生理結(jié)構(gòu)且復發(fā)率較高，針對間歇性跛行、異常疼痛患者應及時采取手術治療[1]。經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術具有微創(chuàng)、禁忌證少、復發(fā)率低等優(yōu)勢。本研究探討經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術對老年腰椎管狹窄癥患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月欒川縣人民醫(yī)院收治的84例老年腰椎管狹窄癥患者，依照手術方案分為參照組和觀察組，每組42例。參照組男25例，女17例，年齡60～78歲，平均(69.87±3.55)歲。觀察組男24例，女18例，年齡61～77歲，平均(70.11±3.39)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。所有患者及家屬簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 選取標準納入標準：經(jīng)臨床表現(xiàn)、CT、MRI等確診為腰椎管狹窄癥，年齡≥60歲。排除標準：精神障礙性疾病，血液、免疫系統(tǒng)疾病，合并心功能不全，合并肝、腎功能損傷，多節(jié)段腰椎管狹窄癥，存在手術禁忌證。

1.3 手術方法

1.3.1參照組 完善術前檢查，根據(jù)MRI明確患者腰椎狹窄部位、程度，于體表標記狹窄部位。采用全椎板切除術治療。使患者取俯臥位，全麻，腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾，于腰椎后側(cè)正中標記點處做縱向切口，切開皮膚、皮下、深筋膜，逐層分離椎旁肌肉、韌帶，充分暴露責任節(jié)段椎體棘突、兩側(cè)椎板及關節(jié)突。于責任節(jié)段上下椎體植入合適長度、直徑的椎弓根釘，C臂機透視下各釘子位置、方向、長度適當。充分止血，確保術野清晰，咬除狹窄節(jié)段棘突、全椎板，切除黃韌帶，進行椎管減壓，徹底解除馬尾及神經(jīng)根壓迫。以PLIF技術切除責任節(jié)段椎間盤，減壓所得碎骨粒，植入椎間融合器。C臂機透視融合器位置良好，植入適當長度的縱向連接棒，行椎間加壓后鎖緊螺塞，植入橫連。術中注意保護椎管內(nèi)組織，徹底減壓后采用明膠海綿止血，常規(guī)沖洗后放置1根引流管，逐層縫合切口，無菌敷料包扎固定。

1.3.2觀察組 采用經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術治療。使患者取俯臥位，全麻，腹部懸空，輔以C臂機側(cè)位透視，于穿刺標記位點再次進行定位。常規(guī)消毒鋪巾，于棘突旁0.5 cm處做長約7 mm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜。插入導桿再次行X線透視，確定病變部位后，撤除C臂機，連接椎間孔鏡系統(tǒng)。采用射頻電極、髓核鉗清理黃韌帶表面纖維脂肪組織，鈍性剝離關節(jié)突、椎體椎板。破黃后采用神經(jīng)拉鉤分離硬膜囊及黃韌帶間粘連，充分暴露黃韌帶外側(cè)緣，切除增生肥厚黃韌帶，內(nèi)鏡下采用高速動力磨鉆，打磨上下椎板及增生內(nèi)聚關節(jié)突，摘除突出椎間盤及增生纖維環(huán)，對椎體后緣骨贅進行打磨，去除鈣化后縱韌帶，充分減壓后采用射頻電極、纖維環(huán)成形進行創(chuàng)面止血。無出血后，于神經(jīng)根處注射甲潑尼松龍40 mg。逐層縫合皮膚切口，無菌敷料加壓包扎切口。

1.4 療效評估標準術后隨訪3個月，采用Macnab評分評估療效。差：間歇性跛行、疼痛無減輕甚至加重，需服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，嚴重影響患者日常生活、工作。可：患者臨床癥狀及疼痛明顯改善，仍需服用非甾體類藥物，影響患者日常生活、工作。良：臨床癥狀、疼痛消失，無需服用止痛藥物，可恢復日常工作。優(yōu)：臨床癥狀、疼痛完全消失，神經(jīng)功能恢復，可恢復日常工作和活動。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/42×100%。

1.5 觀察指標(1)治療優(yōu)良率。(2)術前和術后3個月，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估疼痛程度，采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)量表評估腰椎功能。VAS評分為0～10分，分值越低，疼痛感越輕。JOA評分最高為29分，分值越高腰椎功能恢復越好。

2 結(jié)果

2.1 治療優(yōu)良率參照組優(yōu)14例，良16例，可8例，差4例，優(yōu)良率為71.43%(30/42)。觀察組優(yōu)18例，良20例，可3例，差1例，優(yōu)良率為90.48%(38/42)。觀察組優(yōu)良率高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.941，P=0.026<0.05)。

2.2 VAS評分和JOA評分觀察組術前VAS評分、JOA評分分別與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術后3個月，兩組VAS評分低于術前，觀察組VAS評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。術后3個月，兩組JOA評分高于術前，觀察組JOA評分高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后VAS評分、JOA評分比較分)

注：與同組術前比較，aP<0.05；與參照組術后3個月比較，bP<0.05；VAS—視覺模擬評分法；JOA—日本骨科協(xié)會。

3 討論

腰椎管狹窄癥臨床表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行，隨病情進展導致患者行走距離不斷縮短[2]。外科手術為臨床治療腰椎管狹窄癥的常用手段，全椎板切除減壓、椎間植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定術為傳統(tǒng)術式，可有效達到神經(jīng)根管減壓的目的，但該術式為開放性手術，對脊柱穩(wěn)定性的影響較大，不利于術后恢復，易導致腰椎畸形、鄰椎病等并發(fā)癥。因此，采取合理的術式對老年腰椎管狹窄癥患者至關重要[3]。

內(nèi)鏡下椎管減壓術創(chuàng)傷小，術中出血量少，患者術后恢復較快。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療優(yōu)良率高于參照組。這表明經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術可提高老年腰椎管狹窄癥患者的治療效果。經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術于內(nèi)鏡監(jiān)視下進行手術操作，手術盲區(qū)縮小，可對側(cè)隱窩區(qū)神經(jīng)根管徹底減壓[4]。本研究結(jié)果表明，經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術治療老年腰椎管狹窄癥患者，可減輕患者疼痛，改善腰椎功能。手術過程中應注意：(1)老年患者神經(jīng)根易與周圍組織粘連，術中應仔細分離，避免誤傷；(2)切除黃韌帶時易導致血管出血，可提高生理鹽水沖洗壓力，保持術野清晰；(3)盡量旋轉(zhuǎn)、傾斜工作套管，以達到單側(cè)入路雙側(cè)減壓。

綜上所述，經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術治療老年腰椎管狹窄癥患者的效果顯著，可減輕患者疼痛，改善腰椎功能。