頸淺叢神經阻滯復合右美托咪定在甲狀旁腺切除術中的麻醉效果

陳學剛

(南陽市宛城區第一人民醫院 麻醉科，河南 南陽 473000)

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥是長時間行維持性血液透析的尿毒癥患者易出現的一種嚴重并發癥。該病發生原因包括腎臟病變、甲狀旁腺激素分泌過多等，患者常伴有骨痛、骨畸形、骨折、精神失常、肌萎縮等[1]。對內科治療無效的甲狀旁腺功能亢進癥常予以甲狀旁腺切除術治療。但該類患者常存在血鈣異常，會影響手術時常規全麻藥物的正常代謝[2]。本研究探討頸淺叢神經阻滯復合右美托咪定在甲狀旁腺切除術中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2019年7月南陽市宛城區第一人民醫院收治的62例行甲狀旁腺切除術的尿毒癥所致繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者，以隨機數表法分為對照組和觀察組，每組31例。對照組男8例，女23例，年齡35～72歲，平均(54.25±7.02)歲，美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅲ級23例，Ⅳ級8例。觀察組男7例，女24例，年齡34～74歲，平均(55.14±7.46)歲，ASA分級為Ⅲ級25例，Ⅳ級6例。兩組患者性別、年齡、ASA分級比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 入選標準納入標準：經X線與核素骨掃描等檢查確診為繼發性甲狀旁腺功能亢進癥，符合《甲狀旁腺功能亢進癥·臨床內分泌外科學》[3]中有關繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的診斷標準。排除標準：存在嚴重凝血功能障礙或對麻醉藥物過敏者，精神疾病者，存在膈肌功能異常或局部感染者，相關手術禁忌證者。

1.3 麻醉方法

1.3.1對照組 行常規全麻，具體如下。常規誘導：丙泊酚(迪施寧廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843)1～2 mg·kg-1，舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)0.2 μg·kg-1，順式阿曲庫銨[上藥東英(江蘇)藥業有限公司，國藥準字H20123332)]，0.15 mg·kg-1。經口氣管插管后予以間歇式正壓通氣，設置吸入氧流量為每分鐘2 L，每分鐘呼吸10～14次，潮氣量8～10 mL·kg-1，保持呼氣末二氧化碳為35～45 mm Hg。麻醉維持：應用體積分數為1.0%～2.0%的吸入用七氟烷(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681)與瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314)靜脈泵入，0.2 μg·kg-1·min-1，間斷應用順式阿曲庫銨。手術最后40 min，停用肌松藥物，縫合創口后停止泵入吸入用七氟烷與瑞芬太尼。術畢，于患者意識及肌力恢復后拔除導管。

1.3.2觀察組 行頸淺叢神經阻滯復合右美托咪定麻醉，具體如下。使患者取仰臥位，頭偏向一側，對胸鎖乳突肌后緣中點和頸外靜脈的交叉處皮膚進行常規消毒。于B超引導下進行頸淺叢神經阻滯，經回抽無血后，注入20 g·L-1的利多卡因(湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20184147)和7.5 g·L-1的羅哌卡因(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20163174)的混合液5 mL。后應用同種方法阻滯對側頸淺叢神經。術前15 min應用右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248)20 μg，靜脈注射，并行右美托咪定持續泵注，速率為0.3 μg·kg-1·h-1，直至術畢，術中行鼻導管吸氧。

1.4 觀察指標(1)應用Ramsay鎮靜評分評定患者麻醉前(T0)、術中切皮時(T1)、腺體分離時(T2)、切除腺體時(T3)、縫合切口時(T4)的鎮靜效果。Ramsay鎮靜評分1分為焦躁不安；2分為安靜合作，定向力準確；3分為嗜睡，但可按指令做動作；4分為嗜睡但可輕聲喚醒；5分為嗜睡，接觸刺激或大聲呼喚可喚醒；6分睡眠深，呼喚不醒。(2)記錄術后不良反應，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、聲音嘶啞等。

2 結果

2.1 鎮靜效果兩組T0時Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組在T1、T2、T3、T4時的Ramsay鎮靜評分均較對照組低，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點Ramsay鎮靜評分比較分)

2.2 不良反應對照組出現聲音嘶啞2例，呼吸抑制2例，惡心嘔吐4例，術后不良反應發生率為25.81%(8/31)。觀察組出現聲音嘶啞1例，惡心嘔吐1例，術后不良反應發生率為6.45%(2/31)。觀察組術后不良反應發生率較對照組低，差異有統計學意義(χ2=4.292，P=0.038<0.05)。

3 討論

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥是指存在腸吸收不良綜合征、慢性腎功能不全、腎小管酸中毒等情況時，機體甲狀旁腺長時間遭受低血鎂、高血磷或低血鈣等刺激進而過量分泌甲狀旁腺素，以降低血磷和提高血鎂、血鈣的一種慢性代償性臨床表現[4]。

尿毒癥患者在出現繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的同時，通常伴多系統功能受損，從而使其具有較高的手術和麻醉風險。因此，選擇恰當的麻醉方式和麻醉藥物尤為重要。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組T1～T4的Ramsay鎮靜評分及術后不良反應發生率較低，表明選擇頸淺叢神經阻滯復合右美托咪定在甲狀旁腺切除術中的麻醉效果較好。頸神經叢主要由頸1至頸4等神經根發出，主要用于支配頭面部、頸肩部的感覺運動。頸淺叢神經阻滯為將適量麻醉藥注入頸淺叢神經干/叢附近所支配區域進而發生神經傳導阻滯的一種麻醉方法，對患者生理功能影響較輕，但患者意識清醒，術中需長時間保持后仰位，易產生煩躁等不良情緒。右美托咪定是一種具有相對選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有一定的鎮痛和鎮靜作用，肌注或皮下注射后吸收快速，達峰時間為1 h，主要通過尿液排出，對心、腎、腦等重要器官有一定的保護作用。右美托咪定輔助頸淺叢神經阻滯能夠較好地發揮鎮靜作用，并在一定程度上減少不良反應[5-6]。

綜上所述，頸淺叢神經阻滯復合右美托咪定在甲狀旁腺切除術中可有效降低Ramsay鎮靜評分，減少術后不良反應。