sCD40L Lp-PLA2對行急診PCI中發生心肌缺血/再灌注損傷評估價值

韓婷婷, 王 虹, 吳美美, 楊利嬌, 黃賢勝

(承德醫學院附屬醫院心內科， 河北 承德 067000)

急性心肌梗最有效治療措施是盡早恢復梗死相關血管血流，從而減少心肌梗死面積及臨床預后，然而再灌注治療的同時會導致心肌“二次損傷”，這種現象叫做心肌缺血/再灌注損傷(myocardial ischemia/reperfusion injury,MIRI)，主要表現是快速開通梗死血管血流后出現再灌注心律失常、血流動力學不穩定甚至死亡[1]。心肌缺血再灌注損傷是近年來研究熱點，近年來研究發現炎癥反應在心肌缺血再灌注損傷發生發展中起到重要作用，可能參與整個過程發生[2]。可溶性CD40配體(soluble CD40 ligands，sCD40L)是活化血小板中的一種炎癥介質，不僅參與體內炎癥反應，在急性心肌梗死再灌注中發揮著重要作用，此外，有研究表明sCD40L與心血管不良事件有很好的相關性，能很好預測心血管不良事件發生[3]。脂蛋白相關磷脂酶A2(Liopoptein-associated phosphoilpases A2，Lp-PLA2)是一種血管特異炎癥標記物，是心血管疾病的獨立危險因素。另外Lp-PLA2水平升高，心血管不良事件發生率越高，本文旨在探討急性心肌梗死患者術前Lp-PLA2、sCD40L水平，以及對急性心肌梗死患者行急診PCI后發生再灌注損傷的評估價值，現報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究連續選取2017年7月至2018年4月就診承德醫學院附屬醫院心臟科住院首次診斷為急性心肌梗死并于12h內行急診PCI治療的患者100例，其中男性80例，女性20例，平均年齡在59.39±12.866歲。所有患者均符合以下幾點:①缺血性胸痛超過30min;②心電圖的動態改變;③肌鈣蛋白T升高超過正常上限第99百分位點。均排除接受冠狀動脈旁路移植術、既往心肌梗死并行PCI治療者、近期腦梗死、近2個月有手術史及創傷史、惡性腫瘤、近期發熱及急性炎癥、本身存在自身免疫疾病或服用免疫抑制劑等藥物治療。

1.2方 法

1.2.1記錄PCI治療術中心肌缺血/再灌注損傷事件:急性心肌梗死患者PCI治療中發生再灌注低血壓、再灌注心律失常、無復流等現象，并且記錄梗死相關血管、術中處理相關血管等情況。記錄所有入選患者均詳細收集臨床基本資料，包括入院前是否存在高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等病史及年齡、性別、入院時心率。

1.2.2實驗室常規指標及Lp-PLA2、sCD40L濃度測定:入院所有患者檢測血常規、生化指標，甘油三脂、HDL、LDL、WBC、RBC、HB、血小板計數、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、單核細胞絕對值、中性粒細胞比率、淋巴細胞比率、單核細胞比率、RDW、PDW、PCT、P-LCR、CRE、UA均采用日立H7600全自動分析儀進行檢測。同時在冠脈介入治療前抽取肘靜脈血5mL，經3500r離心機離心10min留取上清液，于-80℃冰箱保存擇期應用ELISA試劑盒檢測血清Lp-PLA2、sCD40L濃度。

1.2.3治療方法:所有入選患者術前頓服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg；術中應用肝素抗凝，均行藥物支架置入治療；術后均給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈉、他汀類等藥物治療。

1.3統計學分析:采用SPSS21.0統計軟件進行相關數據處理，計量資料比較符合正態分布、方差齊采用t檢驗，否則用非參數檢驗。計數資料采用頻數或百分比表示，組間比較用χ2檢驗。采用logistic回歸來分析多個變量與心肌再灌注損傷的相關性。分析指標對心肌再灌注損傷的預測價值用受試者工作特性(ROC)曲線表示，并用特異度、靈敏度來界定sCD40L、Lp-PLA2的最佳界值。P<0.05認為差異存在統計學意義。

2 結 果

2.1再灌注損傷組和非再灌注損傷組臨床資料及實驗室資料比較:與非缺血/再灌注損傷組相比，缺血/再灌注損傷組Lp-PLA2、sCD40L濃度水平較高(P<0.05)，而在高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、年齡、性別等臨床資料及甘油三脂、HDL、LDL、肌酐、尿酸等實驗室常規指標差異無統計學意義(P>0.05)。同時本研究比較了梗死相關血管情況，發現兩組之間梗死血管比較差異有統計學意義，發現右冠狀動脈再灌注時發生心肌損傷例數較高，見表1。

表1 缺血/再灌注損傷組及非缺血/再灌注損傷組臨床資料及實驗室指標

注:紅細胞分布寬度:RDW;血小板分布寬度:PDW;血小板壓積:PCT;大血小板比率:P-LCR;肌酐:CRE;尿酸:UA;甘油三脂:TG;高密度脂蛋白:HDL;低密度脂蛋白:LDL；LAD:左前降支；LCX:左回旋支；RCA:右冠狀動脈；LM:左主干

2.2不同濃度組別發生心肌缺血/再灌注損傷情況比較:通過繪制ROC曲線，計算sCD40L、LP-PLA2特異度、靈敏度，根據界定的界值水平，并將再灌注損傷組患者分為高Lp-PLA2-高sCD40L、高Lp-PLA2-低sCD40L、低Lp-PLA2-高sCD40L、低Lp-PLA2-低sCD40L四個亞組，發現高Lp-PLA2-高sCD40L組發生心肌缺血再灌注損傷明顯高于低Lp-PLA2-低sCD40L組(18vs6,P<0.05)，見表2。

表2 各亞組發生缺血/再灌注損傷情況比較n(%)

Chi-square P<0.05

2.3Lp-PLA2、sCD40L水平對心肌再灌注損傷的預測價值分析:利用ROC曲線分析LP-PLA2、sCD40L對心肌再灌注的預測價值，發現ROC下曲線分別是0.740(95%CI:0.644～0.837)、0.697(95%CI:0.595～0.789),此外兩者聯合ROC下曲線面積為0.811(95%CI:0.729～0.892，圖1)，說明對心肌缺血再灌注損傷有較好的預測價值。

表3 Logistic回歸分析

圖1 Lp-PLA2、sCD40L對發生心肌缺血再灌注損傷的預測價值

2.4多因素Logistic回歸分析:將發生再灌注損傷設為因變量，將可能影響其發生的各種因素設為自變量，先進行單因素分析，結果顯示是術前LP-PLA2水平、術前sCD40L水平、中性粒細胞絕對值、淋巴淋巴比率、CK-MB是發生心肌再灌注損傷的危險因素(均為P<0.05)。利用多因素Logistic回歸分析危險因素對心肌再灌注損傷發生的影響，發現術前LP-PLA2水平、術前sCD40L水平、CK-MB是STEMI患者PCI治療后發生心肌再灌注損傷的的獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

3 討 論

急性心肌梗死是心血管疾病中的危重癥,目前有效開通梗死相關血管是拯救缺血心肌重要手段，而不可避免的是再灌注過程中發生缺血再灌注損傷，其病理生理機制復雜，但研究發現炎癥反應參與整個過程[4]。可溶性CD40配體是一種炎癥介質，也是CD40L在活化的血小板上裂解后得來的分子量為18KD的三聚體化合物，可通過與CD40結合調節不同細胞因子釋放或者增加血小板聚集及血小板與白細胞的結合，從而產生一系列活性氧(ROS)和活性氮分子(RNS)[5]，使炎癥進一步加重，再次加重心肌損傷。也有研究sCD40L也可以抑制血管生成，主要是通過誘導人臍靜脈內皮細胞遷移產生自由基及NO產生，進一步造成內皮細胞損傷[6]。一項大規模研究發現，SCD40L可能與ACS的預后不良有一定相關性[7]。Lp-PLA2是一種血管特異性炎癥標記物，能通過編碼PLA2G7基因，可以產生LysoPC及OxFA引起單核細胞聚集，導致內皮細胞功能喪失；也可引起粘附分子、血小板源性生長分子、表皮分子表達增加，誘導炎癥因子活化，使炎癥進一步增加[8]。

本研究通過對急性心肌梗死患者介入前Lp-PLA2、sCD40L的濃度測定，研究發現急性心肌梗死患者行急診PCI治療后發生缺血再灌注損傷，與未發生再灌注損傷組比較，兩指標濃度水平明顯升高，可能是PCI治療后發生內皮細胞損傷，使更多炎癥因子釋放循環中，導致促炎及抗炎平衡失調有關。此外LP-PLA2、sCD40L不同濃度組分析發現Lp-PLA2、sCD40L濃度水平均高組，與兩者濃度水平均低組相比，心肌缺血再灌注損傷越容易發生(38.3%VS12.8%)，可見LP-PLA2、sCD40L可能是一個較好評價心肌缺血再灌注損傷程度的指標。同時多元logistic回歸結果分析發現Lp-PLA2、sCD40L為心肌缺血再灌注損傷的獨立危險因素，而且兩者繪制ROC曲線下面積分別0.740、0.697，表明LP-PLA2、sCD40L或許具有預測PCI治療后發生心肌缺血/再灌注損傷的價值。

綜上所述，急性心肌梗死行急診PCI治療后不可避免缺血再灌注損傷的發生，臨床檢測LP-PLA2、sCD40L水平能很好為心肌缺血再灌注損傷的發生提供新的評價手段，但對于LP-PLA2、sCD40L能否能成為評價因子有待進一步研究證明，本研究樣本量小，需更大規模、多中心研究進一步證實。