支氣管堵塞器在達芬奇機器人胸腺瘤切除術中的應用

余志陽， 劉 楊， 惠康麗， 陳春龍， 張利東， 朱四海

(解放軍東部戰區總醫院麻醉科, 江蘇 南京 210002)

達芬奇機器人手術系統(Robot-assisted Surgery，RAS)具有微創、3D視覺、操作靈巧(能在極小的空間內超過360度移動)等特點，是目前微創操作的巔峰[1]。雙腔支氣管導管(Double Lumen Endotracheal Tube，DLT)、支氣管堵塞器(Bronchial Blockers，BBs)是臨床上常用的雙肺隔離技術，其中BBs具有定位準確、使用方便、生理干擾小等優點，適合需單肺通氣的手術[2]。BBs聯合RATS更加利于患者的術后康復，更加符合加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念[3]。在本研究中，我們選擇了48例擇期行胸腺瘤切除術患者作為研究對象，觀察了DLT和BBs在術中的應用效果。現將有關資料整理報告如下:

1 資料與方法

1.1一般資料:采用回顧性研究方法，篩選2018年1月至2019年4月期間在我院擇期行胸腺瘤切除術的48例患者納入本研究，根據氣管插管方法不同將其分為雙腔支氣管插管組(DLT組，n=24)和支氣管堵塞器組(BBs組，n=24)。納入標準:①胸腺瘤術前或術后明確病理診斷；②術前無化療史；③首次接受手術治療；④年齡20～65歲；⑤無心腦腎肝膽等內科疾病；⑥術前無聲嘶或咽痛；⑦術前無肺部感染及先天性胸廓和肺發育異常；⑧患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準:①既往有相關手術史者；②嚴重心肝腎等臟器功能不全者；③合并其他部位原發性和(或)轉移性惡性腫瘤者；④合并血液系統疾病、免疫系統疾病以及精神疾病者；⑤不耐受單肺通氣者；⑥存在肺部疾病史、咽喉部疾病史者；⑦美國麻醉醫師協會(ASA)分級≥Ⅲ級者。兩組患者在性別、年齡、身高等一般資料方面的差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

注:OLV:One-lung Ventilation，單肺通氣

1.2手術方法:所有氣管插管及支氣管定位操作均有兩位熟練操作的高年資麻醉醫師完成。

1.2.1術前準備:兩組患者接入手術室后，常規監測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SPO2)、體溫(T)、腦電雙頻指數(BIS)，橈動脈有創動脈連續監測。

1.2.2麻醉方法:常規開放前臂靜脈通路，給予面罩吸氧，流量3L/min，3min后行全身麻醉誘導:依次靜脈推注咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.3～0.52ug/kg、羅庫銨0.6mg/kg，2min后行氣管或支氣管插管。麻醉維持:靶控輸注丙泊酚3ug/mL(Marsh模式)復合瑞芬太尼6ng/mL(Minto模式)。術中維持BIS值40～60，間斷注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。手術切皮前5min靜脈推注舒芬太尼20ug，結束前30min靜脈推注舒芬太尼10ug。手術結束停止輸注靶控輸注丙泊酚及瑞芬太尼。所有患者術后回胸外科監護病房，實施同一鎮痛方案。

1.2.3氣管插管方法:DLT組應用雙腔支氣管導管(男性采用37F/39F#導管，女性采用35F/37F#導管)，以纖維支氣管鏡進行定位。BBs組經口插入氣管插管導管，在纖維支氣管鏡引導下，將支氣管堵塞器置入所需堵塞的支氣管內。根據腫瘤位置、手術方式確定雙腔支氣管導管、支氣管封堵器位置，而后實施OLV，參數設置為:呼吸頻率12～16次/min，潮氣量6～8mL/kg。術中若SpO2<92%并持續超過5min或氣道壓高35cm H2O時使用纖維支氣管鏡檢查導管位置是否移位，并加以調整。若導管位置正確而SpO2仍無改善，可增加PEEP 5 cmH2O。

1.3觀察內容:觀察并記錄兩組患者的手術時間、單肺通氣時間、氣管插管及定位時間、操作成功率、肺萎陷優良率、導管異位率，記錄單肺通氣前(T1)、單肺通氣后10min(T2)、單肺通氣后60min(T3)、恢復雙肺通氣后10min(T4)四個時間點的氣道峰壓(Ppeak)、PO2、PCO2，記錄術后聲音嘶啞、咽喉疼痛并發癥的發生率。

2 結 果

2.1觀察指標:兩組患者的插管成功率和肺萎陷滿意率比較差異無統計學意義(P均>0.05)，BBs組的插管時間和肺萎陷時間長于DLT組(P均<0.05)，側臥位移管率高于DLT組(P<0.05)，見表2。

2.2呼吸動力學指標:BBs組在T2、T3時刻的Ppeak值低于DLT組(P均<0.05)，但兩組患者在T1、T2、T3、T4時刻的PO2、PCO2比較差異無統計學意義(P均>0.05)，見表3。

2.3術后并發癥:BBs組的術后聲嘶、咽痛發生率低于DLT組(P均<0.05)，見表4。

表2 兩組患者的各項觀察指標比較

表3 兩組患者的呼吸動力學指標比較

組別T3時刻Ppeak(cmH2O) PO2(mmHg) PCO2(mmHg)T4時刻Ppeak(cmH2O) PO2(mmHg) PCO2(mmHg)DLT組33.1±4.2166±34.647.5±5.433.2±4.4263±29.335.6±4.9BBs組31.6±3.3158±38.446.2±5.532.8±4.2260±31.235.9±5.1t11.6390.9970.9380.9930.9831.337P<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

表4 兩組患者的術后并發癥比較n(%)

3 討 論

胸腺瘤發病率約占約占成年人縱隔腫塊的20%～30%，是臨床上最為常見的前上縱隔腫瘤類型[4]。當前，胸腺擴大切除術依然是胸腺瘤的標準手術治療方法。胸腺腫瘤95%以上發生于前縱隔，行全胸腺切除術時，因主動脈弓解剖位置的關系，手術體位多為左側臥位，經右胸入路，因此需阻塞右側支氣管行左側OLV[5]。OLV技術能夠有效隔離術側肺臟、避免雙肺交叉感染、提高良好術野，臨床應用廣泛。

DLT和BBs是目前實現OLV的兩種主要方式。DLT插管是一種強烈的傷害性刺激，其對氣管黏膜的刺激可以引起交感神經系統興奮，兒茶酚胺釋放增加，誘發諸多心血管應激反應如，高血壓、心動過速、心律失常等[6]。DLT壓力過大及壓迫時間過長可致氣管黏膜缺血壞死，術后出現聲嘶咽、喉痛等并發癥，嚴重者可出現氣管黏膜局部潰瘍，愈合后形成環形瘢痕至氣管狹窄[7]。本研究結果也顯示，DLT組患者術后咽喉痛的發生率明顯高于BBs組。

支氣管阻塞器發生移位和肺萎陷程度差的病例，大多數發生在BBs導入右側支氣管者，可能與右側支氣管較短及右上肺葉支氣管開口相關[8]。兩組OLV后的Ppeak明顯大于單肺通氣前。相關研究[9]發現，BBs長時間單肺通氣是安全可靠的，但行右側單肺通氣時容易移位，這與本研究結果相一致，其原因與右側支氣管解剖特點有關。因此手術期間應密切觀察氣道壓變化，若出現氣道壓的劇烈變化，排除手術操作原因后，檢查氣管導管是否脫落及支氣管阻塞器是否移位。本研究觀察到在擺放體位后，BB組發生導管移位需要用纖維支氣管鏡調整的比例較DLT組顯著增高，在OLV期間BB組發生導管移位情況較DLT組高但無統計學意義。

本研究觀察到BBs組的插管時間較DLT組長，與既往的研究結果一致。這主要是由于BB插管包含置入單腔氣管插管、連接接頭、放置封堵器和纖維支氣管鏡定位等步驟，而DLT插管步驟則相對簡單。而兩組患者的氣管插管、定位全過程均在3min內完成，經過麻醉誘導預充氧處理，不會引起病人缺氧。本研究觀察到BBs組的肺萎陷時間顯著長于DLT組，這與BB組封堵套件的排氣孔較小致排氣較慢有關。本研究觀察到BBs組術后24h、48h的咽痛和聲音嘶啞的發生率均低于DLT組，說明支氣管阻塞器在單肺通氣舒適性方面具有較大優勢。

綜上所述，達芬奇機器人行胸腺瘤切除術，雙腔支氣管導管和支氣管阻塞器均可滿足手術中單肺通氣要求，但后患者舒適程度更高，符合加速康復外科理念。