嚴重腹部創傷后短期死亡原因調查及危險因素的回顧性分析

劉士會, 呂良峰, 胡成文

(安徽省蚌埠市第一人民醫院普外科, 安徽 蚌埠 233000)

隨著人類社會發展，交通意外及高處墜落傷發生率大幅升高，因此引起的腹部嚴重創傷也在不斷增加。據報道[1]，創傷居人類總死亡原因的第三位，在45歲以下成人中，腹部創傷的致死率居第一。嚴重創傷會引起機體生理功能失衡，引起短時間內低體溫、酸中毒、凝血障礙，危及患者生命安全。嚴重腹部創傷患者的病死率各家報道不一，約為5%～40%[2]。近年來，隨著醫療技術的進步及損害控制性手術的應用，嚴重腹部創傷后的死亡率已明顯降低，但仍有部分患者早期死亡。明確嚴重腹部創傷患者短期死亡原因及其危險因素可為患者的預后判斷提供理論支持，為此本研究對80例嚴重腹部創傷患者的臨床資料進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究為回顧性研究，納入病例為本院2014年3月至2017年12月收治的80例嚴重腹部損傷患者，其中男52例、女28例；年齡14～68歲，平均(36.22±10.35)歲；致傷原因:交通事故傷47例、高處墜落傷25例、刀刺傷18例。損傷部位:單發性損傷26例，其中肝臟損傷12例、脾臟損傷8例、胰腺損傷6例；單發性損傷54例，其中腹部多發臟器損傷23例、合并顱腦損傷16例、合并骨盆骨折7例、合并胸部外傷5例，合并肢體骨折3例。納入與排除標準: 納入標準:①傷后3h內就診的腹部損傷患者；②簡明創傷定級標準的AIS評分≥4分；③臨床資料完善。排除標準:①妊娠婦女；②伴尿毒癥、心功能衰竭者；③合并嚴重基礎疾病及惡性腫瘤者。

1.2方法:傷情評估:所有患者入院后立即進行了傷情評估，包括格拉斯哥昏迷評分(GCS)、損傷嚴重度評分(ISS)、急性生理和慢性健康狀況系統(APCAHEⅡ)評分，檢測患者心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體溫、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)、堿剩余、血液pH值、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。救治措施:深靜脈穿刺以監測中心靜脈壓并補液抗休克，結合實際情況放置漂浮導管監測其他血流動力學指標，動態監測血常規、心、腎、肺等臟器功能級凝血功能，留意患者傷情變化，積極完善必要檢查，明確病因以便救治。予糾正水電解質紊亂、酸堿平衡、預防感染與器官功能衰竭等對癥支持治療。遵循創傷初級救治和高級創傷生命支持原則，患者生命體征不穩甚至危及生命時立即予心肺復蘇，解除或控制危及生命安全的傷情。救治措施包括氣管插管、人工呼吸、胸外心臟按壓等，或予損傷控制復蘇。所有患者均行剖腹探查術，合并多發性患者根據實際情況同時或先后進行了開顱手術、開胸探查術、骨折復位。研究方法:將患者確定性手術前的死亡及首次手術后72h內的死亡定義為短期死亡，據此將患者分為死亡組和存活組，分析患者死亡原因。收集兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、受傷至入院時間、手術時間、損傷分類(單發或多發傷)、入院時各類傷情評分、相關指標檢測結果、是否采取心肺腦復蘇等資料并進行比較。術前多次進行檢查與評估的，以最嚴重的結果計。采用多因素Logistic回歸分析明確嚴重腹部創傷后短期死亡的危險因素。

2 結 果

2.1患者結局及死亡原因調查:80例患者中共65例存活，15例死亡，病死率18.75%。均在入院治療后11～70h死亡，平均(35.20±10.24)h。死亡原因:中樞性呼吸循環功能衰竭6例(40.00%)，均合并顱腦損傷；創傷性休克4例(26.67%)；急性呼吸窘迫綜合征3例(20.00%)；多器官功能衰竭2例(13.33%)。

表1 死亡患者與存活患者的臨床資料比較

2.2死亡患者與存活患者的臨床資料比較:死亡患者與存活患者在性別、受傷至入院時間、手術時間、HR、RR、SBP、DBP、PLT、Hb、APTT、GCS評分、心腦肺復蘇方面均無統計學意義(P>0.05)；死亡患者中年齡>60歲、多發傷、ISS評分≥16分的占比顯著高于存活患者(P<0.05)，同時入院時死亡患者的體溫顯著低于存活患者、APCAHEⅡ評分、堿剩余、PT顯著高于存活患者(P<0.05),見表1。

2.3嚴重腹部創傷后短期死亡的Logistic多因素分析:將表1中有差異變量納入Logistic回歸分析模型，并進行量化賦值，見表2。最后經Logistic回歸性分析證實年齡、APCAHEⅡ評分、多發傷、ISS評分為嚴重腹部創傷后短期死亡的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表2 量化賦值

表3 嚴重腹部創傷后短期死亡的Logistic多元回歸分析

3 討 論

隨著醫療水平的提高，嚴重腹部創傷的搶救和治療理念不斷變化，除傳統液體復蘇、積極手術外，近年來損傷控制復蘇也逐漸在該類患者中得到廣泛應用。但嚴重腹部創傷患者的救治結局仍不理想，死亡原因除與腹部創傷傷情有關外，也與患者基礎疾病、合并傷等有關。

本研究回顧性分析了80例嚴重腹部創傷患者的臨床資料，共15例患者短期死亡，死亡率18.75%，高于趙山紅[3]等報道的6.53%，原因可能與患者傷情及救治措施的不同有關；與胡妙仙[4]等報道的19.2%則較為接近。患者死亡原因以中樞性呼吸循環功能衰竭最常見，占比達40.00%，其次為創傷性休克與急性呼吸窘迫綜合征，分別占26.67%于20.00%。顱腦損傷可致中樞性呼吸循環功能衰竭，是臨床預后不良的重要原因之一。本組中，15例死亡患者有6例死于中樞性呼吸循環功能衰竭，且均合并顱腦損傷。筆者認為，伴顱腦損傷患者多伴繼發性顱內高壓及腦水腫，且是休克發展和加重的重要因素，故死亡風險更大[5]。休克是嚴重腹部創傷的重要致死因素，該類患者的救治應積極抗休克、阻止休克的惡化，提高救治的時效性，盡快采取手術救治，才有望提高救治成功率。急性呼吸窘迫綜合征多肺部功能損傷引起，患者往往合并腹部多發臟器損傷，致肺部功能損傷。死亡患者中年齡>60歲、多發傷、ISS評分≥16分的占比分別為26.36%、86.67%、66.67%，顯著高于存活患者的7.69%、58.46%、33.85%，體溫顯著低于存活患者、APCAHEⅡ評分、堿剩余、PT、顯著高于存活患者。進一步多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、APCAHEⅡ評分、多發傷、ISS評分為嚴重腹部創傷后短期死亡的獨立危險因素。屈紀富[6]的研究也表明，年齡為嚴重腹部創傷患者的獨立危險因素之一，年齡>60患者的死亡風險明顯增加。國外有研究報道[7]將老年人身體脆弱、易患病、長時間臥床等特征總結為“衰弱綜合征”，認為該類人群多個生理系統功能下降，抵御力減弱，個體脆性增加，故嚴重腹部創傷患者對不良健康結局易感。APACHEⅡ為ICU患者評估疾病嚴重程度的經典指標，已有較相關研究[8,9]證實可其對判斷預后的重大價值。患者APACHEⅡ評分越高往往提示應激狀態更嚴重，體內皮質醇水平更高，預后更差。多發傷與ISS評分之間存在一定的相關性，多發傷患者的ISS評分通常高于單發性損傷患者。本研究中的死亡患者中至少有40%合并顱腦損傷，也從側面證實多發傷會在一定程度上增加ISS評分從而增加死亡風險。研究指出[10]，嚴重的內環境紊亂也是高ISS評分增大死亡風險的可能原因之一。有動物實驗發現[11]，ISS評分還與炎癥指標存在顯著正相關。朱承良[12]的研究則顯示，多發傷為嚴重腹部春創傷患者的危險因素，而死亡患者與存活患者在多發傷占比上雖存在統計學差異，但多因素Logistic分析將該因素排除，與本研究結論不一致，原因可能與該研究中的多發傷患者以合并骨折為主、少見合并顱腦損傷有關。在單變量分析中，死亡患者與存活患者的體溫、堿剩余、血液pH值、PT均存在顯著差異，但多因素分析則顯示其并非嚴重腹部創傷的獨立危險因素，原因可能與上述指標往往只反映機體某一方面的病理生理改變，無法體現患者病情復雜程度，因此難以成為死亡的獨立預測因素。本研究為單中心、小樣本研究，可能存在結果偏倚，有待繼續擴大樣本量進一步證實。

綜上所述，嚴重腹部創傷患者的死亡原因主要包括中樞性呼吸循環功能衰竭與創傷性休克，死亡危險因素則包括年齡、APCAHEⅡ評分、多發傷、ISS評分，需引起重視。