抽動障礙的診斷與治療

閆文浩

抽動障礙（tic disorders，TD），俗稱“抽動癥”，是一種起病于兒童時期、以抽動為主要表現的神經精神疾病。其臨床表現多樣，可伴隨多種共患病。

一、表 現

一般特征：

TD的起病年齡為2歲～21歲，以5歲～10歲最多見，10歲～12歲最為嚴重;男性明顯多于女性，男女比例為（3～5）∶1。

抽動分類：

分為運動性抽動和發聲性抽動。

運動性抽動是指頭面部、頸、肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發、快速收縮運動。

發聲性抽動是指口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮，通過鼻、口腔和咽喉的氣流而發聲。

有40%～55%的患兒在發生運動性抽動或發聲性抽動之前出現身體局部不適感，稱為感覺性抽動（sensory tics），被認為是先兆癥狀（前驅癥狀），年長兒尤為多見，包括壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感或其他異樣感覺。

抽動特點：

抽動表現為一種不自主、無目的、快速、刻板的肌肉收縮。

1.抽動通常從面部開始，逐漸發展到頭、頸、肩部肌肉，而后波及軀干及上肢、下肢。

2.可以從一種形式轉變為另一種形式，或者出現新的抽動形式。

3.癥狀時好時壞，可暫時或長期自然緩解，也可因某些誘因加重或減輕。

4.與其他運動障礙不同，抽動是在運動功能正常的情況下發生，非持久性存在，且癥狀可短暫自我控制。常見加重抽動的因素包括緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮、疲勞、感染、被人提醒等。常見減輕抽動的因素包括注意力集中、放松、情緒穩定等。

約半數患兒共患1種或多種行為障礙，被稱為共患病，包括注意缺陷多動障礙（ADHD）、學習困難（LD）、強迫障礙（OCD）、睡眠障礙（SD）、情緒障礙（ED）、自傷行為（SIB）、品行障礙（CD）、暴怒發作等。其中共患ADHD最為常見。共患病增加了疾病的復雜性和嚴重性，影響患兒學習、社會適應能力、個性及心理品質的健康發展，給治療和管理增添諸多困難。

二、診 斷

抽動障礙根據臨床特點和病程長短，分為短暫性抽動障礙、慢性抽動障礙和Tourette（音譯：圖雷特）綜合征（Tourette syndrome，TS）3種類型。

短暫性抽動障礙需符合以下標準：

1.通常多在兒童或少年期起病。

2.有不自主重復、快速、無目的單一或多部位肌群抽動或單一的發聲。

3.抽動能受意志暫時控制數分鐘或數小時。

4.抽動強度或抽動部位可以改變。

5.抽動癥狀1天內可出現多次，天天如此，至少持續2周，但不超過1年。

6.排除小舞蹈癥、肝豆狀核變性、肌陣攣性癲癇以及其他神經系統疾病引起的運動障礙。

慢性運動抽動或發聲抽動需符合下列標準：

1.具有不自主抽動，任何一次抽動不超過3組肌群或具有發聲抽動。

2.抽動癥狀表現及強度持久不變。

3.能受意志控制數分鐘或數小時。

4.病程至少持續1年以上。

5.排除慢性錐體外系疾病。

Tourette綜合征需符合下列標準：

1.在病程的某些時候存在著多種運動和1種或多種發聲抽動，但不一定同時存在。

2.一天內發作多次抽動（通常是一陣陣發作），幾乎天天如此，間歇發作期超過1年。

3.抽動部位、數量頻數、復雜程度和嚴重程度隨時間而改變。

4.21歲以前發病。

5.除精神活性物質中毒或已知中樞神經系統疾病等。

三、鑒 別

1.肌張力障礙也是一種不自主運動引起的扭曲、重復運動或姿勢異常，亦可在緊張、生氣或疲勞時加重，易與TD相混淆，但肌張力障礙的肌肉收縮頂峰有短時間持續而呈特殊姿勢或表情，異常運動的方向及模式較為恒定。

2.診斷TD還需排除風濕性舞蹈病、肝豆狀核變性、癲癇、心因性抽動及其他錐體外系疾病。多種器質性疾病及有關因素也可以引起繼發性TD。繼發性TD包括遺傳因素（如21-三體綜合征、脆[性]X綜合征、結節性硬化癥、舞蹈癥—棘紅細胞增多癥等）、感染因素（如鏈球菌感染、腦炎、神經梅毒、克—雅病等）、中毒因素（如一氧化碳、汞、蜂毒等中毒）、藥物因素（如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英、拉莫三嗪等）及其他因素（如腦卒中、頭部外傷、發育障礙、神經變性病等）。

四、心理行為治療方法

心理行為治療：心理行為治療是改善抽動癥狀、干預共患病和改善社會功能的重要手段。輕度TD患兒多數采用單純心理行為治療即可奏效。通過對患兒和家長的心理咨詢，調適其心理狀態，消除病恥感，采用健康教育指導患兒、家長、老師正確認識該病，淡化患兒的抽動癥狀。同時可給予行為治療，包括習慣逆轉訓練、效應預防暴露、放松訓練、陽性強化、自我監察、消退練習、認知行為治療等。其中習慣逆轉訓練和效應預防暴露是一線行為治療方法。

五、教育干預以及注意事項

教育干預：在對TD進行積極藥物治療的同時，對患兒的學習問題、社會適應能力和自尊心等方面予以教育干預。策略涉及家庭、學校和社會。鼓勵患兒多參加文體活動等放松訓練，避免接觸不良刺激，如打電玩游戲、看驚險恐怖片、吃辛辣食物等。家長可以將患兒的發作表現攝錄下來，就診時給醫師觀看，以便于病情的判別。家長應與學校老師多溝通交流，并通過老師引導同學不要嘲笑或歧視患兒。鼓勵患兒大膽與同學及周圍人交往，增進社會適應能力。

在專家治療過程中，患兒家長應積極配合專家，不可對孩子打罵;不可將注意力集中在患兒身上，尤其是不要在患兒抽動的時候注視患兒，這樣會對患兒造成一種心理壓力，不利于患兒康復。

合理的做法：

1.幫助孩子制定合理的作息時間，不可過度勞累，要保持足夠的睡眠;2.在家庭環境里，應避免直接用敏感語言明示患兒癥狀;3.在患兒抽動時可轉移其注意力，而非橫加指責;4.給予患兒更多的鼓勵，培養孩子建立自信，緩解壓力;5.應與學校老師溝通，配合治療期患兒的教育工作;6.治療期不吃油膩、生冷、含鉛量高的食物，服藥期間不吃辛辣、海鮮、方便面、膨化食品，應以清淡佳肴為宜，適當補充營養;7.季節交換期，尤其是春季、秋季為感冒高發期，應注意患兒的脫衣、穿衣，謹防感冒，感冒容易誘發患兒癥狀復發或加重;8.在治療期間應按時復診，確保及時根據病情調整用藥，提高康復進度。

六、預 后

預后評估：TD癥狀可隨患兒年齡增長和腦部發育逐漸改善減輕或緩解，可以在18歲青春期過后評估其預后，總體預后相對良好。大部分TD患兒成年后能像健康人一樣工作和生活，但也有少部分患者抽動癥狀遷延或因共患病而影響工作和生活質量。TD患兒到成年期的3種結果：1.近半數患者病情完全緩解;2.有30%～50%的患者病情減輕;3.有5%～10%的患者一直遷延至成年或終生，病情無變化或加重，可因抽動癥狀或共患病而影響患者生活質量。TD患兒的預后與是否合并共患病、是否有精神或神經疾病家族史及抽動嚴重程度等危險因素有關。