取消藥品價格管制對藥品價格的影響研究

汪偌寧 韓晟 樊迪 史錄文 陳敬

中圖分類號R951

文獻標志碼A

文章編號 1001-0408（2020）03-0257-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.03.01

摘要 目的：研究取消藥品價格管制對藥品價格的影響，為相關政策的制訂提供依據。方法：提取全國醫藥經濟信息網數據庫中2012年1月-2017年6月788家樣本醫院46875個化學藥品和生物制品價格（通過固定拉氏價格指數衡量）的季度數據，通過間斷時間序列模型，分析政府取消限價管制和加強價格監測（涉及2014年《關于印發做好常用低價藥品供應保障工作意見的通知》、2015年《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》等政策），回歸市場競爭后化學藥品和生物制品總體價格，以及細分為低價藥品、原研藥及仿制藥品亞組的價格變化情況，提出取消藥品價格管制對藥品價格的影響。結果與結論：在取消常用低價藥品的最高零售限價后，低價藥品價格有較大幅度增長[斜率變化量（β³）=1.11X10_-2，P=0.008];全面取消藥品價格管制后，化學藥品和生物制品總體價格β³=-1.85xl0_-3，P=0.175）和各亞組藥品價格均無明顯變化（低價藥：β³=l.lO×10_-3，P=0.066;原研藥：β³=-7.20xl0_-4.P=0.549;仿制藥：β³=6.78xl0_-4.P=0.784）。2015年取消藥品定價政策實施后的2年內，藥品價格及藥品市場依然保持穩定，可見對成熟市場取消政府定價、放開價格管制，使價格的形成回歸市場，再結合政府加強價格監測的做法是可行的。

關鍵詞 政府管制;取消管制;藥品價格;市場;化學藥品和生物制品

藥品的可及性和可負擔性是藥品的重要屬性，藥品價格是影響藥品可及性和可負擔性的重要因素[1]。隨著藥品費用占醫療衛生費用的比重不斷增加，各國對如何通過政策控制藥品價格的研究也越來越多[2]。藥品價格到底應該由政府管制，或是讓藥品價格回歸市場競爭，學術界意見有很大分歧[3]。部分學者認為藥品價格市場在很多方面不符合完全競爭市場的條件，主要是由于信息不對稱，醫師作為“代理人”有較大的決定權，藥品價格的需求彈性較小，易導致藥品價格“虛高”，需要政府管制[4-5];有研究表明政府管制的確可以降低藥品價格，減少患者藥品負擔[6]。而另一部分學者認為藥品價格“虛高”是由于政府管制措施不當導致，給予了醫藥企業、醫院尋租空間[7];美國、德國、荷蘭、英國等都取消了對仿制藥品進入市場時的價格管制政策。相關研究表明，取消管制時，如果藥品有多個競爭性品種，價格會比較低，或者降價速度較快[8];同時，在取消管制的情況下，企業會投入較多的研發資金，促進新藥研發及改善藥品生產工藝[2，9]。因此，應采取何種政策使藥品價格在醫療市場中趨向合理，仍然存在爭議[8]。

2014年5月，國家衛生和計劃生育委員會印發的《關于印發做好常用低價藥品供應保障工作意見的通知》[10]中指出：為了保障常用低價藥品的供應，要求取消常用低價藥品的最高零售限價。在此之后，國家發展和改革委員會發布了《國家發展改革委關于改進低價藥品價格管理有關問題的通知》[11]，明確改進低價藥品價格管理方式：“對現行政府指導范圍內的低價藥品，取消政府指定的最高零售價格;在日均費用標準內，有生產經營者根據藥品生產成本和市場供求及競爭狀況制定具體購銷價格”。這也是取消政府定價政策最早在低價藥品中的推行。

2015年4月，國家發展和改革委員會出臺了《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》[12]，宣布取消除麻醉藥和第一類精神藥品以外絕大部分藥品的政府定價。表明最高限價在非麻醉藥和第一類精神藥品全面取消。基于此，本研究利用上述取消藥品價格管制政策實施前后藥物價格數據，探究取消政府管制和市場放開對藥物價格的影響，為相關政策制訂提供依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源

利用全國醫藥經濟信息網樣本醫院2012年1月一2017年6月的采購數據，選擇在研究期間有穩定數據記錄的788家網源醫院的化學藥品和生物制品（以下簡稱化藥）共46875個，提取藥品通用名、規格、采購金額、采購量等條目信息。低價藥品按《中華人民共和國國家發展改革委定價范圍內的低價藥品目錄》[13]進行標記，共涉及9186個低價藥品;原研藥品按國家發展和改革委員會提供的原研藥品目錄進行標記，共涉及1491個原研藥品;為保證數據的可比性，仿制藥品篩選范圍為已標記原研品種的仿制藥品，共有14020個藥品標記為上述原研品種的仿制藥。

1.2 數據分析

為了比較不同廠家、劑型、規格的藥品，使用藥品日劑量（Defined daily dose，DDD）作為藥品的計量單位，以每月各藥品總的DDD作為藥品的用量。費用則是將藥品月度的采購金額進行加和。

因為本研究涉及時間較長，故筆者使用國家統計局公布的生產價格指數對價格數據進行貼現處理。

1.2.1 固定拉氏價格指數藥品總體價格水平可以通過固定拉氏價格指數（Laspeyres index）來衡量[14]，即保持各種藥品權重不變將各期的價格水平與基期對比。收集基期和計算期藥品價格（P₀、P₁）和基期使用量（Q₀），按照以下公式計算各期拉氏價格指數（L）：

本研究將2012年第一季度（q₁）作為基期，以其藥品價格計算各期固定拉氏價格指數。

1.2.2 間斷時間序列模型 間斷時間序列分析主要用于政策評估。間斷時間序列研究設計是收集干預前后多個時間點的結果數據，在控制了結果變量干預前的下降或上升趨勢后，用統計學模型評價干預措施的效果，包括干預點前后的水平變化和趨勢變化[15-16]。

間斷時間序列本質為分段擬合的線性回歸。設x¹為計數的時間變量，X¹=1，2，3，…，n;X²表示干預，干預前X²=0，干預后X²=1;X³表示斜率，設X³=0表示干預前的觀察，X³=X¹表示干預后的觀察，ε^t為隨機誤差項。擬合水平和斜率改變模型如下：

Y^t=β⁰+β¹X¹+β²X²+β³X³+∑β^jβ^j+ε^t

其中，∑β^jβ^j表示一組協變量，這里暫不考慮協變量。將變量X¹、X²和X³代入上式，干預前：X¹=1，2，…，n，X²=X³=O，則模型為：Y^t=β⁰+β¹X¹+ε^t，;干預后：X²=1，X³=X¹，則模型為：Y^t=β⁰+β¹X¹+β²X²+β³X³ε^t，=β⁰+β¹X¹+β²X¹+β³X³ε^t=（β⁰+β²）+（β¹+β³）X¹+ε^t=β⁰+β¹X¹+ε^t

其中，β^0*和β^1*稱為調整參數。β¹為干預前的斜率，β²是水平變化量，β³是斜率變化量，（β¹+β³）是干預后的斜率;回歸系數的假設檢驗就是水平改變量和斜率改變量的顯著性檢驗。本次研究的低價藥品間斷點為2014和2015年第三季度，其他藥品間斷點為2015年第三季度。利用Durbin-Watson檢驗分析后發現，回歸存在自相關;使用Cochmne-Oreutt迭代解決一階自相關的偏差[17]。

本研究采用STATA 14.0統計分析軟件進行統計分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 取消藥品價格管制對化藥總體價格的影響

本研究共納入化藥通用名2800余個，涉及46875個在銷產品。以時間為橫坐標，以固定拉氏價格指數為縱坐標作圖，結果顯示，取消藥品價格管制對化藥總體價格的影響見圖1。

在政策實施前樣本醫院化藥總體價格指數斜率β¹為-1.87xl0_-3，政策實施后水平變化量β²為2.56xl0_-3，P=-0.700，斜率變化量β³為-1.85xl0_-3，P=0.175，前后比較差異無統計學意義，顯示取消藥品定價政策實施后樣本醫院化藥的價格趨勢無明顯變化。

2.2 取消藥品價格管制對低價藥品價格的影響

本研究共納入低價藥品產品9186個。以時間為橫坐標，以固定拉氏價格指數為縱坐標作圖，結果顯示，取消藥品價格管制對低價藥品價格的影響見圖2。

轉換低價藥價格管理方式政策[10]于2014年5月頒布實施。本次研究結果顯示，低價藥在2014年第三季度節點，政策實施前斜率β¹為-4.14xl0_-4，政策實施后水平變化量β²為6.27 Xl0_-3.P=0.470，斜率變化量β³為1.11X10_-2.P=0.008，差異有統計學意義，顯示轉換低價藥價格管理方式政策實行后低價藥的價格存在明顯上升趨勢;而在2015年第三季度時間節點后，水平變化量β²為2.13×10_-2.P=0.470，斜率變化量β³為1.10×10_-3，P=0.066，該節點前后差異無統計學意義，顯示2015年全面取消藥品定價政策實施后低價藥價格上升趨勢雖然有一定幅度的增加，但變化不明顯。

2，3 取消藥品價格管制對原研藥品價格的影響

本研究共納入原研藥品1491個。以時間為橫坐標，以固定拉氏價格指數為縱坐標作圖，結果顯示，取消藥品價格管制對原研藥品價格的影響見圖3。

在政策實施前樣本醫院原研藥品價格指數斜β¹為-3.09xl0_-3，政策實施后水平變化量β²為3.34xl0_-3，P=0.516，斜率變化量β³為- 7.20xl0_-4，P=0.549，前后比較差異無統計學意義，顯示取消藥品定價政策實施后樣本醫院原研藥品的價格趨勢無明顯變化。

2.4 取消藥品價格管制對仿制藥品價格的影響

本研究共納入已標記原研品種的仿制藥品14020個。以時間為橫坐標，以固定拉氏價格指數為縱坐標作圖，結果顯示，取消藥品價格管制對仿制藥品價格的影響見圖4。

在政策實施前樣本醫院仿制藥品價格指數斜率β¹為-5.23XlO_-3，政策實施后水平變化量β²為-1.19xlO_-3，P=0.854，斜率變化量β³為6.78xl0_-4.P=0.784，前后比較差異無統計學意義，顯示取消藥品定價政策實施后樣本醫院原研藥品的價格趨勢無明顯變化。

3 討論與建議

3.1 全面取消藥品價格管制政策對藥品價格帶來沖擊

從《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》[12]執行后2年間藥品價格的變化情況來看，全面取消藥品價格管制未對化藥價格總體水平帶來短時沖擊效應或是藥品價格變化趨勢的改變;從各亞組的結果來，不論是原研藥、仿制藥還是低價藥，在2015年第三季度時間節點前后均未見明顯改變。這可能與政府開展集中招采，購銷雙方信息壁壘減少，以及我國藥品市場規模已經可以一定程度上滿足可競爭市場理論有關[18]。

3.2 取消低價藥最高零售限價效果顯著

自2014年下半年起，低價藥的固定拉氏價格指數大幅上升，提示《關于印發做好常用低價藥品供應保障工作意見的通知》和《國家發展改革委關于改進低價藥品價格管理有關問題的通知》等取消低價藥最高零售限價的政策，可能對低價藥的價格上升具有巨大的影響[19]。這些政策實施后，低價藥價格出現了明顯的上升，且漲價后藥品價格依然屬于低價藥的范疇內，低價藥的費用及用量在該政策實施時點后也隨之呈現較快上升，提示這些政策對低價藥的生產供應可能有正向影響[20-21]。

3.3 取消藥品價格管制效果仍需長期評估

國家發展和改革委員會出臺《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》后，逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制，使藥品價格按市場規律運行。因該政策內涵為機制的轉變，現有數據收集時間較短，對其在長期條件下是否會促進我國藥品價格形成機制的完善與發展，在兼顧醫藥產業、醫療衛生事業、醫療保險制度以及患者經濟負擔等各方利益方面是否能達成更有效率的價格均衡，還需要繼續動態追蹤觀察。

3.4 應逐步完善藥品價格形成機制

總體來看，取消藥品定價政策對藥品價格及藥品市場整體變化情況未產生明顯的影響。但從分類結果來看，原研藥品和原研藥新對應的仿制藥品在政策前后未見明顯變化，但是低價藥品在取消取消低價藥最高限價政策后價格變化趨勢有明顯的上升，這說明要對不同類型的藥品完善其合理的價格形成機制[22-23]。

3.5 研究的局限性

本研究中存在如下的局限性：（1）由于本研究來源數據均為醫院采購數據，無法完全代表藥品零售市場;（2）目前可獲得數據均為樣本數據，且以三級醫院為主，分析所得評估結果可能具有一定的偏倚;（3）由于取消價格管制政策內涵為機制的轉變，政策起效周期可能較長，以現有階段數據可能無法準確評估政策效果;（4）在研究時間點附近國家同時發布了《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》和《國家衛生計生委關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》等文件，藥品價格變化可能是取消藥品定價和完善集中招采工作混合效應的結果。

4 結語

自2015年取消藥品定價政策實施后的2年內，在醫院市場上藥品價格未見大的波動，在放開價格管制及多種相關政策的共同作用下，藥品價格及藥品市場依然保持穩定。筆者推測在成熟市場中取消政府定價、放開價格管制，使價格的形成回歸市場，再結合政府加強價格監測的做法是可行的。

參考文獻

[1]WHO. WHO Guideline on country pharmaceutical pricingpo//c/e.s'[EB/OL].[2019-09-01].https：//www.who.int/me-dicine s/publicatio ns/p harm_guide_country_p rice_policy/en/.

[2] JUNOY JP，GONZALEZ B，VALCARCEL L Launch pri一ces for new phamaceuticals in me heavily regulated andsubsidized Spanish market，1995—2007[J].Health policy，2014.116（2/3）：170一181.

[3] STARGARDT T，SCHREYOGG J，BUSSE R Pricing be—haviour of phannacies after market deregulation for oTCdmgs：the case of Germany[J].Health Policy，2007，84（1）：30-38

[4]JAEGHER KD， JEGER M. A model of physician beha-viour with demand inducement[J].t，Health Econ，2000，19（2）：231-258.

[5]浦科學醫師誘導需求的經濟學分析述評[J].中國衛生經濟，2013，32（5）：5-7

[6] KAISER U，SUSAN J，R NDE MT，et al.Regulation ofpharmaceutical prices： evidence from a reference pricerefonn in Denmark[J].I，Health Econ，2014.DOI： 10.2139/ssrn.1685213

[7]朱恒鵬醫療體制弊端與藥品定價扭曲[J]中國社會科學，2007（4）：89-103、206.

[8]孫飛，靳毓可競爭市場理論下藥品價格的形成機制研究[J]甘肅社會科學，2015（4）：244-247.

[9]BORRELL JR. Drug price differentials caused by for-mularies and price caps[J]. International Journal of'theEconomics of'Business，2003，10（1）：35-48

[10] 國家衛生和計劃生育委員會關于印發做好常用低價藥品供應保障工作意見的通知[Z]. 2014-04-15.

[11]國家發展和改革委員會.國家發展改革委關于改進低價藥品價格管理有關問題的通知[Z]. 2014-04-26.

[12]國家發展和改革委員會.關于印發推進藥品價格改革意見的通知[Z].2015-05-05.

[13] 國家發展和改革委員會，中華人民共和國國家發展改革委定價范圍內的低價藥品目錄[Z]. 2014-05-08

[14]葉仁道，劉干，薛潔.統計學[M]西安：西安電子科技大學出版社，2016：225-226

[15]邵華，王琦琦，胡躍華，等中斷時間序列分析及其在公共衛生領域中的應用[J]中華流行病學雜志，2015，36（9）：1015-1017

[16]王飛，湯少梁，趙琨，等應用間斷時間序列評價某縣級公立醫院醫藥價格改革效果[J].中國衛生統計，2016（1）：78-80.

[17] MOLLEIS MN， ROSENTHAL CD. Problems in theregulatory policy of the drug market[J].Rev Saude Publica，2015，49（3）：29-34

[18]賈凌霄.藥品最高零售限價對心血管藥物銷售量變化的影響研究[D].上海：復旦大學，2012.

[19]曹健政府為何要取消藥品價格管制原有定價方法存四大缺陷;放開管制后藥價難現集體上漲[J].中國經濟周刊，2015（24）：24-25

[20]程光麗，耿維鳳完善藥品價格市場策略探討[J].價格月刊，2017（3）：58-61.

[21]陽明春，田野，鄒武捷，等政府管制與取消管制對藥品價格的影響研究：以消化類藥品為例[J]中國衛生政策研究，2018，11（9）：53-58

[22]鄧勇，王舒，邢翰林，藥價改革現狀及完善對策[J].中國醫藥科學，2015，5（24）：226-229.

[23]莊園，柳鵬程，馬愛霞，放開價格對不同競爭市場藥品價格影響分析[J]現代商貿工業，2016（8）：67-68

（收稿日期：2019-10-09修回日期：2019-11-24）

（編輯：劉明偉）