多學(xué)科協(xié)作模式對局部進展期直腸癌診治及預(yù)后的影響

金群龍，王貴憲，孫振強，孫海峰，王福奇，侯智俐，袁維堂

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 鄭州 450052

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率不斷上升，我國2014年結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率分別位居所有惡性腫瘤的第三位與第五位[1]。直腸癌，尤其是局部進展期直腸癌(locally advanced rectal cancer，LARC)，因手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、局部易復(fù)發(fā)，其診治尤為困難[2]。因此開展更規(guī)范的治療，對于改善LARC患者的生活質(zhì)量及預(yù)后有著重要意義。

多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team，MDT)模式即以患者為中心，通過定期組織相關(guān)學(xué)科的專家針對患者病情進行討論、分析，共同制定最適合患者的治療方案，從而改善患者預(yù)后的診療模式。目前MDT模式已成為結(jié)直腸癌治療的重要組成部分[3]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)結(jié)直腸癌臨床實踐指南提出：結(jié)直腸癌患者應(yīng)由MDT協(xié)作組進行治療方案的制定[4]。我國衛(wèi)計委頒布的中國結(jié)直腸癌診斷與治療規(guī)范中也加入了MDT的內(nèi)容[5]。MDT的應(yīng)用使LARC的療效有了明顯改善[6]。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸癌MDT中心成立于2016年。本研究通過回顧性分析，探討MDT模式對LARC診治策略及預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象納入標準：①患者具有完善的病歷資料。②術(shù)前病理確診為直腸癌。③影像學(xué)檢查顯示，原發(fā)腫瘤浸入腸壁肌層直至周圍結(jié)構(gòu)(T3～4b),或系膜內(nèi)及真骨盆范圍內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1～2)而無遠處轉(zhuǎn)移(M0)，距肛緣12 cm以內(nèi)的直腸癌。④無手術(shù)禁忌證。排除因梗阻、穿孔或出血等原因行急診手術(shù)者。按照上述納排標準，選擇我院2016年1月至2018年8月采用MDT模式治療的LARC 26例(MDT組)和未行MDT模式治療的75例(對照組)為研究對象。MDT組男17例，女9例，年齡33～72(55.8±2.1)歲。對照組男45例，女30例，年齡29～77(55.0±1.3)歲。

1.2治療方案對照組治療方案由其主管醫(yī)師團隊或科內(nèi)討論制定。MDT組患者均經(jīng)結(jié)直腸外科、放射科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科等醫(yī)師組成的MDT團隊進行會診，制定診治方案(包括是否行新輔助放化療及方案、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后輔助化療方案等)。最終治療方案由患者及家屬決定。

1.3復(fù)查及隨訪術(shù)后或圍術(shù)期放化療結(jié)束的患者前2 a每3～6個月復(fù)查1次胸及全腹CT以及腫瘤標記物(CEA、CA19-9、CA125、CA724)，以后每6～12個月復(fù)查1次。術(shù)后1 a內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查，若未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，每1～2 a復(fù)查1次結(jié)腸鏡。懷疑腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者行增強MRI或骨顯像檢查，必要時行PET-CT或穿刺活檢。通過患者自行入院復(fù)查及電話方式進行隨訪，隨訪截止于2019年3月。總生存(overall survival,OS)時間為從接受治療開始至死亡或末次隨訪時間。無進展生存(progression-free survival,PFS)時間為從接受治療開始至疾病進展或死亡或末次隨訪的時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 24.0處理數(shù)據(jù)。兩組患者性別、術(shù)前TNM分期(T4、N2為危險因素且T4手術(shù)難度較高，故以T4、N2為界分組)、低位(腫瘤下緣距肛緣距離<5 cm)結(jié)直腸癌患者比例、手術(shù)方式、術(shù)式、病理類型、分化程度、神經(jīng)侵犯情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等的比較采用χ2檢驗，兩組年齡、腫瘤下緣距肛緣距離、住院時間、遠側(cè)切緣距肛門距離的比較采用兩獨立樣本的t檢驗，轉(zhuǎn)移和清掃淋巴結(jié)數(shù)目、CEA水平用中位數(shù)(四分位間距)表示并行曼-惠特尼U檢驗，兩組OS和PFS的分析采用K-M生存分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基線資料的比較見表1。兩組患者年齡、性別、CEA水平、合并癥(高血壓、糖尿病、心腦血管疾病)、腫瘤下緣距肛緣距離、術(shù)前N2期患者比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，MDT組術(shù)前T4期患者比例高于對照組。

表1 兩組患者基線資料的對比

*:校正χ2

2.2兩組治療方式的比較見表2。MDT組術(shù)前行新輔助化療、放療的患者比例均高于對照組。兩組接受手術(shù)治療的患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3兩組手術(shù)情況的比較見表3、4。兩組患者開腹、腔鏡、機器人手術(shù)的選擇、術(shù)后住院時間、吻合口瘺或排尿困難發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；MDT組低位直腸癌患者的保肛率高于對照組(P<0.05)。

兩組病理類型、脈管癌栓、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)、清掃淋巴結(jié)數(shù)、遠側(cè)切緣距肛門距離、術(shù)后放化療患者比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。MDT組分化程度低于對照組，神經(jīng)侵犯比例高于對照組(P<0.05)。

表2 2組患者治療方式的對比 例(%)

表3 兩組主要手術(shù)資料的比較

表4 兩組主要病理資料的比較

2.4兩組預(yù)后的比較兩組OS和PFS生存曲線(圖1)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.500、0.200，P=0.481、0.887)。

圖1 兩組患者的OS(上)和PFS(下)生存曲線

3 討論

MDT模式依靠更加專業(yè)化的團隊使得診療更加規(guī)范化，其最終目的是改善患者的預(yù)后。目前很多證據(jù)[7-8]表明，MDT模式可以有效提高LARC患者的生存率。一項針對參與MDT的醫(yī)護調(diào)查結(jié)果也顯示：大多數(shù)參與者認為MDT改善了患者預(yù)后[9]。但也有人[10-11]認為目前MDT模式對患者預(yù)后是否有影響，結(jié)論尚存爭議。Richardson等[6]則認為，MDT對于結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響還需要進一步觀察。

傳統(tǒng)的LARC治療以外科手術(shù)結(jié)合手術(shù)后的放化療為主。因受直腸與盆腔結(jié)構(gòu)和臟器間的間隙小、直腸無漿膜包裹等因素的影響，低位直腸癌手術(shù)切除難以獲得較寬的手術(shù)切緣，局部復(fù)發(fā)危險增加。直腸全系膜切除(TME)顯著降低了直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，成為目前中低位直腸癌根治術(shù)的標準手術(shù)方式[12]。而新輔助治療的應(yīng)用再一次降低了直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，德國CAO/ARO/AIO-94研究[13]證實術(shù)前新輔助治療提高了保肛率、5 a局部控制率，毒性反應(yīng)更低,吻合口狹窄發(fā)生率也更低。術(shù)前放化療還具有如下優(yōu)點：腫瘤降期退縮，提高切除率；降低術(shù)中腫瘤播散的概率；腫瘤對術(shù)前放療較術(shù)后敏感；術(shù)前小腸的蠕動性較術(shù)后大、未墜入盆腔等。 因此，目前術(shù)前新輔助治療已被納入LARC的治療規(guī)范[14-15]。

本研究中兩組患者基線資料差異不大，提示年齡、性別、CEA水平、合并癥情況、腫瘤下緣距肛緣距離、術(shù)前N分期等并不影響患者選擇MDT。MDT組T4患者比例高于對照組，提示局部分期偏晚的、治療難度較大的、有更大療效提升空間的患者更傾向于接受MDT模式。本研究中，MDT組術(shù)前接受輔助治療患者比例明顯高于對照組，表明MDT模式能夠使LARC患者的診療更加規(guī)范化，同時術(shù)前新輔助治療也成為MDT模式中重要的組成部分。本研究中MDT組低位患者的保肛率明顯高于對照組。其原因可能為MDT模式中由于CT、 MRI檢查等影像學(xué)技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用，使得影像學(xué)醫(yī)師能夠更好地幫助外科醫(yī)師確定手術(shù)方式及切除范圍；術(shù)前合適的輔助放化療可以縮小腫瘤體積，使外科醫(yī)師能夠更好地切除腫瘤；術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果能幫助外科醫(yī)師確定手術(shù)是否達到目的，從而提高外科醫(yī)師技術(shù)水平[6]。雖然MDT組術(shù)前放化療患者比例及低位保肛率高于對照組，但兩組術(shù)后并發(fā)癥、住院時間等差異并無統(tǒng)計學(xué)差異；一方面可能與我院外科醫(yī)師更加謹慎及規(guī)范的手術(shù)操作及快速康復(fù)理念的開展相關(guān)，另一方面也提示對于低位直腸癌患者，MDT模式的治療有助于提高其保肛率，進而改善其生活質(zhì)量。

本研究中由于樣本量不足和隨訪時間較短，兩組OS與PFS方面并未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異；MDT組T4期、低分化、存在神經(jīng)侵犯等患者比例較高，這些預(yù)后不良因素也有可能造成MDT組患者預(yù)后并未表現(xiàn)為明顯好于對照組。總之，MDT對于患者預(yù)后的改善還有待更多的臨床研究和更嚴密的試驗進一步證實。

總之，在MDT模式的指導(dǎo)下，LARC診療的規(guī)范化、治療效果及患者生活質(zhì)量得到了提升，但是目前仍然存在許多有爭議及待改善之處。希望以后能有更多醫(yī)師進行更加深入的研究，在研究與實踐中不斷發(fā)展和創(chuàng)新，爭取為LARC患者提供更多的診治經(jīng)驗，使更多患者獲益。