單吻合器雙荷包吻合法在腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中的應用

宋軍民，張 煒，米紀元，孫振強，袁維堂

鄭州大學第一附屬醫院結直腸肛門外科 鄭州 450052

自從Heald 和Ryall 教授開創全直腸系膜切除(TME)術式以來，遵循TME原則的低位前切除已經成為中低段直腸癌外科手術的一項重要指南[1-3]。近年來，隨著結直腸外科領域微創技術的發展，經自然腔道標本取除術引起了結直腸外科醫生的極大興趣。有研究[4-5]表明,經肛全直腸系膜切除術(TaTME)對于骨盆狹小和系膜肥厚的低位直腸癌有一定技術優勢。在腹腔鏡低位直腸癌前切除超低位吻合術中，結直腸吻合或者結腸肛管吻合的主要方法有吻合器吻合和全手工縫合吻合兩種方式。結腸肛管吻合通常簡稱為結肛吻合。結肛吻合以全手工縫合吻合較多見，利用吻合器實現結肛吻合，技術難度比較大，臨床上應用比較少。然而，有學者[6-12]指出，與吻合器結直腸吻合或結肛吻合相比，全手工縫合更容易引發吻合口狹窄或吻合口瘺。本文介紹了一種新穎的吻合器結直腸或結肛吻合方法——單吻合器雙荷包吻合法，比較了該方法與手工縫合的效果，以探究單吻合器雙荷包吻合法在腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中的應用價值。

1 對象與方法

1.1臨床資料回顧性分析2016年4月至2017年6月我院收治的103例行腹腔鏡下低位直腸癌前切除術患者的病歷資料。其中男56例，女47例，年齡32～ 67歲，均符合下列納排標準。納入標準：①術前均經電子結腸鏡檢查，腫瘤下緣距肛緣3～5 cm且病理學確診為直腸腺癌，腫瘤直徑<5 cm者。②術前腫瘤臨床分期為T1～3N0～2M0。 ③臨床病理資料及隨訪資料完整。排除標準：①合并嚴重心肺肝腎等基礎疾病，美國麻醉醫師(ASA)評分≥Ⅳ，有較大麻醉風險者。②接受新輔助放療者。③行腹會陰聯合直腸癌根治術者。103例中，采用單吻合器雙荷包吻合(A組)56 例，全手工縫合(B組)47例?；颊咝g前均簽有手術知情同意書，手術方式根據術中具體情況決定。

1.2手術方法手術均由同組外科醫師完成，主刀醫師獨立完成腹腔鏡直腸癌根治術超過100例。 全組患者手術分為腹部和會陰部兩部分。腹部手術步驟按腹腔鏡下低位直腸癌前切除TME術式進行。

A組會陰部手術步驟(圖1)如下：重新會陰部消毒后，經肛門置入痔吻合器中的擴肛器，并縫合固定于肛周皮膚；用生理鹽水及蒸餾水沖洗直腸腔，在距離腫瘤下緣1～2 cm處荷包縫合直腸腔一周，隔離腫瘤；于荷包縫合線遠端0.5～1.0 cm處以電刀環形切開直腸壁并向上游離至與盆腔游離平面會師；經肛門拖出直腸；于距離腫瘤近端約10 cm處裸化腸壁并以荷包鉗鉗夾離斷腸管，去除標本；于近端乙狀結腸斷端置入抵頂座并送回盆腔；再次用蒸餾水及生理鹽水沖洗盆腔后，荷包縫合遠端直腸斷端或肛管斷端，不收緊荷包；將抵頂座拉入遠端荷包中，收緊荷包并打結，將直腸或肛管殘端固定于抵頂座底部；將吻合器砧桿插入抵頂座，收緊吻合器，激發完成結直腸或結肛吻合；常規置入盆腔引流管，關閉氣腹及腹部各戳卡孔，術畢。

B組結直腸吻合或結肛吻合方法為經肛門以可吸收線行結腸肛管端端縫合。

A、B:經肛門置入擴肛器顯露直腸肛管，并于腫瘤下緣1～2 cm處荷包縫合隔離腫瘤;C、D、E：于荷包縫合線下0.5～1.0 cm處以電刀環形切開直腸壁，距離腫瘤近端約10 cm處離斷標本，近端乙狀結腸置入抵頂座；F、G、H、I：遠段肛管殘端荷包縫合，將抵頂座拉入荷包并收緊荷包固定；J、K：將吻合器砧桿插入抵頂座，收緊吻合器，激發完成結肛吻合

1.3觀察指標①病理指標：記錄腫瘤TNM分期(以AJCC癌癥分期第7版[5]為準)、清掃淋巴結數及腫瘤距切緣距離。②手術相關指標：記錄術中并發癥、手術時間、術中出血量、吻合口距肛緣距離、是否保護性回腸造瘺。③術后相關指標：觀察吻合口相關并發癥(吻合口瘺、吻合口狹窄及吻合口出血)、直腸刺激征發生情況，記錄術后首次排氣時間、住院時間等。末次隨訪時間2018年9月。

1.4統計學處理數據采用SPSS 23.0進行分析。 兩組年齡、體質指數、腫瘤下緣距肛緣距離、手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數及腫瘤距切緣距離等指標的比較采用兩獨立樣本的t檢驗；兩組性別、ASA評分、術前臨床分期構成，以及保護性回腸造瘺比例、術后吻合口相關并發癥發生情況等的比較采用χ2檢驗或精確概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組基線資料的比較見表1。兩組患者年齡、性別構成、體質指數、腫瘤下緣距肛緣距離、ASA評分、術前TNM分期構成等比較，差異均無統計學意義。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2兩組術中及術后情況的比較兩組患者均順利完成手術，無中轉開腹，無術中、術后死亡病例，術中均未出現嚴重并發癥或麻醉相關并發癥。隨訪7.0～12.6個月。兩組吻合口瘺、吻合口出血發生率差異無統計學意義，A組吻合口狹窄發生率低于B組，均經保守治療后恢復。兩組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數、吻合口距肛緣距離、行保護性回腸造瘺患者比例、首次排氣時間等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表 2、3。

表2 兩組患者術中相關指標的比較

表3 兩組患者術后相關指標的比較

3 討論

由于盆腔空間狹小和閉合器角度問題，在腹腔鏡或機器人手術中以切割閉合器離斷遠端直腸時，往往存在技術難度，或者難以保證切緣陰性。已有研究[7-12]表明，與雙吻合器結肛吻合相比，手工結肛吻合后發生吻合口瘺和吻合口狹窄的風險更高，手工吻合和術后放療是術后發生吻合口狹窄的獨立危險因素。我們團隊開展了一種新穎的吻合器結肛吻合技術——單吻合器雙荷包結肛吻合法。本組資料分析結果顯示，在腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中，應用單吻合器雙荷包吻合組和全手工縫合吻合組的患者均順利完成手術，無中轉開腹，無術中、術后死亡病例，術中均未出現嚴重并發癥或麻醉相關并發癥，兩組行保護性回腸造瘺患者比例、術中出血量、首次排氣時間差異均無統計學意義。應用單吻合器雙荷包吻合組吻合口瘺、吻合口狹窄發生率分別為0.0%、1.8%，而全手工縫合吻合組分別為8.5%和17.0%，單吻合器雙荷包吻合組吻合口狹窄的發生率低于全手工縫合組。兩組吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄的患者均經保守治療后恢復。研究結果說明，單吻合器雙荷包結肛吻合技術應用于腹腔鏡下低位直腸癌前切除術，安全性和有效性均令人滿意。

有研究[13]表明，吻合器結肛吻合可以實現肛管殘端全層無縫與近端結腸斷端對合，而且可以避免吻合過程中肛管被過度擴張。另外，吻合器結肛吻合術后吻合釘較手工吻合后的線結能產生更少的炎性反應。這些因素可能是采用單吻合器雙荷包吻合行結肛吻合術后吻合口狹窄發生率較低的原因。但是，該方法的缺點是在腫瘤極低、肛管殘端長度小于2 cm時，難以完成遠端荷包縫合，也就無法完成吻合器結肛吻合。另外，與手工吻合相比，單吻合器雙荷包吻合在一定程度上增加了醫療費用。由于我們應用吻合器結肛吻合技術的病例還較少，該技術減少吻合口瘺和吻合口狹窄的機制有待進一步研究。

綜上所述，我們認為，在腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中采用單吻合器雙荷包吻合實行結肛吻合是安全可行的，可以減少術后吻合口狹窄的發生，對于腹腔鏡下直腸癌前切除超低位保肛術中結肛吻合是一種有優勢的選擇。