從心臟病機五行傳變規律論治心悸

胡則林

（華中科技大學醫院，湖北 武漢 430074）

心悸是指氣血陰陽虧虛，或痰飲瘀血阻滯，心失所養，心脈不暢，引起心中急劇跳動，驚惶不安，不能自主為主要表現的一種病證。其發病多為心虛膽怯和心血不足所致[1]。據門診收集整理病案其主要癥狀有：自覺心跳，心慌不安，難以入睡，多夢。常伴有胸悶氣短乏力，頭昏頭痛，心胸酸脹，煩躁抑郁喘氣，食欲差，大便難解。脈細數無力、促或澀。心悸常因感受外邪、勞累熬夜、失眠、驚恐等誘發，時作時止。

1 五行分型論治

運用中醫心臟病機五行理論辨明心悸發生的根本原由；分析心臟與其他臟腑：肝膽、脾胃、肺腎存在的五行辯證模式進行分型論治，臨床常見6種分型：

1.1 木不生火，營血寒澀，心神失養證

癥狀：心悸易醒，焦慮膽怯，伴頭昏巔頂痛，干嘔吐涎，手足逆冷，倦怠乏力，

耳鳴健忘、胸悶氣短。小便清長、夜尿頻。舌暗紅苔白，脈細弦或澀。

治法：益木生火，養心定悸。

方藥：當歸四逆湯（合吳茱萸生姜、煅龍骨牡蠣湯）。方中炙甘草、大棗，補脾精以榮肝；當歸、芍藥，養營血而復脈；桂枝、細辛、通草，溫行經絡之寒澀；附子、生姜、吳茱萸溫陽散寒定悸。煅龍骨、牡蠣藏精聚神定悸?？勺眉铀木?、黃芪湯補氣生血。若陽虛寒邪入里，合麻黃附子細辛湯溫陽透邪；若寒凝血澀，加桃仁、靈脂、丹參、檀香、降香等活血化瘀?？勺眉友a骨脂、淫羊藿、菟絲子、枸杞、巴戟天等溫補肝腎之品。此肝血溫養，心神自安而悸止。

1.2 陽衰土濕，脾陷胃逆，濁陰填塞心下證

癥狀：心悸善驚，失眠多夢，胸悶脅脹，咳喘氣短，甚至反胃嘔吐，衄血。舌淡暗苔白膩，脈弦滑。

治法：溫中燥土，暖水降逆。

方藥：半夏麻黃丸。上二味，末之，煉蜜和丸，如小豆大，飲服三丸，日三服。方中麻黃半夏，一宣一降，前者宣通肺氣，以散水邪；后者和胃降逆，以蠲寒飲。二味相配，共奏通陽化飲止悸之功，丸劑小量，緩緩圖之。

1.3 水寒土濕，木郁風動，水氣凌心證

癥狀：心下悸動不寧，頭目眩暈，畏寒肢厥，小便不利，身體筋肉瞤動，站立不穩，四肢沉重疼痛，浮腫，腰以下為甚；或腹痛，泄瀉；或咳喘嘔逆。舌質淡胖，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細。

治法：溫陽利水，息風定悸。

方藥：真武湯。方中附子為君藥，溫暖脾腎，化氣行水。臣以茯苓、白術燥土瀉濕。佐以生姜溫散降濁，既助附子溫陽散寒，又合苓、術宣散水濕；白芍疏木清風，息風緩急定悸。若患者汗出，心悸喜按，可加桂枝、甘草、煅龍骨、煅牡蠣（二藥研細用）取桂枝甘草龍骨牡蠣湯的疏肝降逆、重鎮安神之義。若眩暈嘔逆明顯，加小半夏茯苓、吳茱萸湯降濁止嘔。若兼惡寒發熱，可加麻黃附子細辛湯以溫陽散寒透邪。

1.4 土濕胃逆，相火不藏，心神不定證

癥狀：心悸時發時止，膽怯易驚，胸悶煩躁，失眠多夢，夜熱骨蒸，掌煩口燥。舌紅苔白，脈細。

治法：疏木清火，降逆和胃，安神定悸。

方藥：金鼎湯、溫經湯。金鼎方中茯苓去濕；半夏降胃；桂枝達肝，芍藥斂膽；甘草補中調和；龍骨、牡蠣藏精聚神，以蟄陽根。陽降根深，則魂謐神安，驚悸不作矣。若上焦熱甚，倍芍藥以清膽火；下焦寒者，緩用附子以溫腎水，當燥土去濕，調其脾胃，另以溫燥之藥熬膏貼穴位。

溫經湯加煅龍骨、牡蠣可斂神定悸。方重在溫中補氣，清金榮木，活血化瘀，治療肝脾不升，肺胃不降之上熱下寒之驚悸。若病重年深奔豚，氣塊堅硬澌寒凝結于少腹。自覺氣從少腹上沖心胸，頭疼腹痛，往來寒熱，噫氣嘔呃等。用奔豚湯除煩熱，定悸止痛。

1.5 木郁克土，相火上燔，爍火刑金證

癥狀：虛勞里急腹痛，心悸衄血，夢而失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥者。舌紅苔白，脈細弦或結代。

治法：疏木達郁，補中緩急，潤燥定悸。

方藥：小建中湯、炙甘草湯。小建中證，即炙甘草之輕者。方中膠飴、甘草、大棗，補脾而生胃液，生姜、桂枝、芍藥，疏木而清相火。若煩悸不已，經脈結代，即炙甘草湯。方中人參、炙甘草、大棗，益胃氣而補脾精；阿膠、生地、火麻仁，滋經脈而澤枯槁；生姜、桂枝，行營血之瘀澀；麥冬清肺家之燥熱；清酒振奮陽氣，溫通血脈。此二方治療相火較旺，屬少陽傷寒，將傳陽明證。內傷中此證少見。

1.6 中氣不運，胃膽上逆，相火刑金證

癥狀：心悸咳嗽吐衄，咽喉不利，咯痰不爽，或咳唾涎沫，口渴咽燥。納少，呃逆，手足心熱，舌紅少苔，脈虛數。

治法：清金瀉火，除煩定悸。

方藥：麥門冬湯。麥冬、半夏，清金瀉火而降逆，甘、棗、參、粳，補中化氣而生津也。麥冬清涼潤澤，涼金瀉熱，生津除煩、澤枯潤燥之上品。中氣不運，胃膽上逆，相火刑金，原非實熱之證。因陽衰土濕胃逆，濁氣填塞，肺膽無下降之路，金受火刑，失其清肅降斂之性，嗽喘吐衄，此宜金土同醫，故仲景用麥冬，必與參、甘同劑。麥冬而得人參，清金益氣，生津化水，霧露泛灑，心肺肅涼。其諸主治，安魂魄，除煩悸，療喉瘡，平咳嗽，止吐衄等。

2 統計討論

從2017年1月～2018年10月年華中科技大學校醫院門診收集整理的320余例心臟病案中分析：有56例主要表現心悸的患者，約占總病例的18%，其中1、3、4證型較常見。臨床研究證明當歸四逆湯有溫經散寒、養心復脈、健脾益氣、溫振心陽、強心和營的作用。因此用于治療心悸怔忡，西醫診斷為竇性心動過速、期前收縮、陣發性心動過速、心動過緩等心律失常者，療效顯著[2]。民國張簡齋先生論治心悸治病求本，補虛為主，兼以祛邪。認為心悸病位雖在心，卻與肝、脾、腎、肺四臟密切相關。并從五臟，即溫心、柔肝、健脾、補腎、潤肺等來論治心悸亦是其治療的一大特色[3]。李可破格救心湯健脾斂肝，溫陽救逆，治療心力衰竭之心悸不安，療效顯著?；浇M成：附片、干姜、炙甘草、高麗參、山茱萸、龍牡、磁石、麝香（白芷可代）[4]。

3 針灸治療

根據五行辯證選穴，針用補法或平補平瀉法，或針灸敷貼并用。主穴可選厥陰俞、膻中、內關、郄門、神門穴，配穴若屬木不生火，營血寒澀證，可配肝脾俞、三陰交、關元、大椎、涌泉穴（艾葉、吳茱萸粉貼）等；屬陽衰土濕，脾陷胃逆證，可配公孫、三陰交、地機、陰陵泉、大包、足三里穴等；屬木郁風動，水氣凌心證，可配涌泉、腎俞、氣穴、腹通谷、期門穴、關元、足三里穴等；屬相火燔爍刑金證，可配肝膽經穴位，如日月、期門、陽陵泉、太沖、風池穴等。每次主穴一或二，配穴三個左右，可交替選穴。