一例帕金森患者營養不良并發肺部感染的護理

王慧麗，李況蒙

（1.戰略支援部隊特色醫學中心，北京 100101，2.北京大學第三醫院，北京 100191）

帕金森(PD)又被稱為震顫麻痹，是臨床上常見的神經中樞疾病，多發于中老年人群[1]。在臨床上，患者多表現為神經功能異常。帕金森患者在臨床上以運動障礙、靜止性震顫和認知障礙為特征，多數患者還會出現抑郁等情感障礙[2]。帕金森患者由于肌強直，震顫等癥狀，集體能量消耗增加，吞咽、咀嚼困難或不能自行進食等導致進食量減少、消化功能障礙，同時吞咽困難導致食物的誤吸，從而誘發吸入性肺炎。另外晚期PD患者長期臥床，將導致明顯的健康護理相關性肺炎發生率增加[3]。2018年9月，我們成功護理了1例帕金森患者營養不良并發的肺部感染，提高了患者的治療效果和生活質量。現將護理過程報告如下。

1 病例簡介

患者，男性，89歲，主因“食欲不振9月余，加重伴精神萎靡1月”而入院。既往有冠心病、高血壓、一度房室傳導阻滯、心臟起搏器植入術、2型糖尿病、帕金森病等病史。患者自2017年12月起食欲下降，伴乏力及體重下降，且飲水、服藥時有嗆咳，痰量較多，不能自主咳痰，存在誤吸及窒息的高危因素，向患者解釋放置胃管鼻飼喂養，患者拒絕； 2018年3月份起患者食欲較差，每餐進食量約100ml，伴有嗆咳癥狀，調整飲食為勻漿飲食，食欲無明顯改善，2018年8月20日進食量較前明顯下降，近1個月體重下降約3.5Kg，期間反復建議患者放置胃管，患者均拒絕。9月12日晨起不能進食，且處于嗜睡狀態，給予放置胃管，鼻飼飲食。患者于9月14日晚開始出現發熱，體溫最高37.9℃，給予冰袋物理降溫，體溫可下降，次日仍有發熱，根據患者痰量較多及尿常規情況，診斷為肺部感染、泌尿系感染。9月15日患者晚間體溫仍波動在37.7℃-38.3℃之間，血漿滲透壓為：353mosm/L,提示高滲性脫水。遵醫囑給予抗感染、化痰、補液治療，每日熱量控制在700Kcal左右，液體量1200-1300ml之間，患者于9月20日體溫降至正常，繼續給予營養支持治療，11/10給予靜脈輸入人血白蛋白及其他藥物治療，于11月4日患者出院。

2 護理措施

2.1 心理護理

患者長期營養不良并發肺部感染 ，對疾病預后未知，表現極為悲觀，整天沉默寡言，極度消沉，拒絕下胃管，輸液等治療。護士主動關心、幫助患者，經常與患者談心，向其解釋放置胃管及輸液的重要性，鼓勵患者保持積極樂觀的心態，積極配合治療，為患者提供安靜舒適的住院環境，患者的焦慮情緒逐漸緩解。

2.2 保持呼吸道通暢

患者因肺部感染，痰多，痰液粘稠不易咳出，氣體交換受損，出現缺氧癥狀，甚至可能發生窒息。護士必須協助患者有效排痰，改善通氣功能，保持呼吸道通暢，減輕肺部炎癥具體方法如下：

（1）及早翻身、叩背協助排痰，叩背時要按自下而上，由外向內的順序進行，使支氣管末梢的痰液因振動產生咳嗽反射將痰液咳出。

（2）超聲霧化吸入：治療呼吸道炎癥，解除支氣管痙攣，稀釋痰液，減少氣道阻力。

（3）吸痰：給予患者喉部及胸部聽診，根據痰鳴音判斷痰液的位置及量，進行吸痰，動作要輕柔，時間不能超過15s，觀察吸出痰液的顏色、性質、粘稠度及量。

（4）吸氧：給予患者鼻導管低流量吸氧，氧流量1～2 L/min，改善患者心臟及組織缺氧癥狀，定期監測血氣結果。

2.3 物理降溫

因患者感染后出現體溫升高，護士必須密切觀察患者體溫變化，采取物理降溫措施，如溫水擦浴，冰敷，酒精擦浴，患者出汗較多時及時更換衣物；必要時遵醫囑用退熱藥物；注意水分的補充；使用抗炎藥物對癥治療，患者體溫可逐漸下降至正常。

2.4 糾正電解質紊亂，低蛋白血癥

給予靜脈補充電解質、人血白蛋白及熱卡，但是患者有因肺部感染，導致肺循環阻力增大，液體輸入過多過快易引起肺水腫，心律失常甚至是心力衰竭。護士在護理上嚴格控制輸液速度；準確記錄出入量；定期化驗電解質，維持滲透壓的穩定；在補充血漿蛋白的同時補足熱量；給予抗心律失常及減少心肌耗氧量的藥物。

2.5 飲食護理

給予患者放置胃管；成立多學科人員共同參與的營養支持小組，包括內外科醫生、護士、營養師、藥劑師等，對患者進行營養不良和營養風險的評估；由勻漿飲食改為腸內營養乳劑，其特點是高熱量、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，易于代謝，合理的腸內營養乳劑支持治療能改善老年吞咽困難病人的營養狀況和免疫功能[4]；為避免再喂養綜合征，營養液從小劑量開始，根據消化吸收情況逐漸增加進食量；若患者存在便秘、消化不佳、胃潴留，可額外增加對胃腸道有促進作用的膳食纖維、益生菌或含菊粉制劑，并加入米曲菌胰酶片（慷彼申），其作用可有效分解纖維素、淀粉和蛋白質，改善脂肪、糖類和蛋白質的消化吸收狀況，緩解消化不良癥狀[5]，降低堵管的發生率，避免再次置管給病人帶來的痛苦。降低胃潴留、腹脹、腹瀉等一系列并發癥的發生率。

2.6 預防誤吸及反流

患者消化功能下降，給予留置胃管，護理不當隨時可能出現胃內容物反流，造成誤吸。護士每次鼻飼前要抬高床頭30°-45°，回抽胃液，觀察有無潴留，確定胃管在位，嚴格按照醫囑頻次及喂養量執行，控制鼻飼速度，營養液溫度在38℃-40℃，由于老年人胃排空相對緩慢，鼻飼液注入過快或一次注入的量過大，可能還會引起反流嘔吐和反流窒息[6]。

2.7 口腔護理

經常為患者濕潤口腔黏膜，清理口腔分泌物，每次鼻飼后用棉球擦拭清潔口腔，定期為患者口唇涂抹少量水或者香油，防止口唇干裂。

2.8 皮膚護理

患者高齡，營養不良，皮下脂肪組織少，活動無耐力，長期臥床皮膚容易發生壓瘡。首先要對患者進行全面的壓瘡風險因素的評估，根據患者的風險因素制定護理措施如使用氣墊床或其他減壓工具，保護皮膚受壓部位如在骶尾部及髖部貼美皮康；2小時翻身一次，減少剪切力，保持易受壓部位的衛生及干燥[7]；患者住院期間未發生壓瘡，家屬對此特別滿意。

2.9 預防深靜脈血栓

患者長期臥床血流緩慢，有中心靜脈置管，血液高凝狀態可導致深靜脈血栓形成。要注意觀察患者雙下肢血運、溫度，腫脹程度、皮膚顏色，給予下肢主動及被動活動，可促進下肢靜脈回流，改善血液淤滯狀態，對預防深靜脈血栓的產生具有重要意義。多飲水，保持大便通暢，遵醫囑使用利伐沙班等抗血小板聚集的藥物。

3 小 結

營養不良在老年人中十分常見，該病可導致自身免疫力減弱，護理治療不佳可引發多種并發癥，本文通過分析營養不良并發感染患者目前的護理問題，及時制定有效的護理措施，，在內外科醫生、護士、營養師、藥劑師等多學科人員共同參與的營養支持小組的聯合精心治療、護理下，使患者營養狀況、生活質量提高了，其他并發癥也得到了相應的預防與治療。