早期應用低分子肝素預防重癥腦出血患者下肢靜脈血栓的療效探討

林康越 鄭思華 李祥俊 肖玉梅

腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血,也稱為自發性腦出血,占腦血管病的20%～30%；年發病率為60～80 人/10 萬人,急性期病死率為30%～40%,是急性腦血管病中病死率最高的［1］。腦血腫的大小及部位是影響疾病預后的重要因素。對重癥腦出血的定義通常是根據其血腫大小來判斷,尚缺乏統一的判定標準,臨床通常將血腫大小＞30 ml(小腦幕上)定義為重癥腦出血［2］；本研究主要包括基底節區、腦葉及少量腦干(＜5 ml)出血。重癥腦出血患者存活后常會遺留嚴重的神經功能缺損,如肢體活動功能障礙,長期臥床易并發下肢靜脈血栓,血栓形成易導致肺栓塞,嚴重危及生命。為避免下肢靜脈血栓形成,需在早期進行預防、改善預后,降低致殘率、死亡率。本次研究對重癥腦出血患者早期應用低分子肝素預防下肢靜脈血栓,總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月～2018 年10 月期間本院收治的重癥腦出血患者60 例,按照隨機數字表法分為對照組與觀察組,各30 例。觀察組中,男19 例,女11 例；年齡最小42 歲,最大79 歲,平均年齡(60.5±6.5)歲；出血部位：基底節區腦出血18 例,腦葉出血10 例,腦干出血2 例；病程1～4 h,平均病程(2.5±0.5)h；合并疾病：高血壓11 例,糖尿病10 例,高脂血癥9 例；吸煙史13 例。對照組中,男17 例,女13 例；年齡最小43 歲,最大80 歲,平均年齡(61.5±6.5)歲；出血部位：基底節區腦出血20 例,腦葉出血9 例,腦干出血1 例；病程2～5 h,平均病程(3.5±0.5)h；合并疾病：高血壓10 例,糖尿病9 例,高脂血癥11 例；吸煙史12 例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。下肢靜脈血栓診斷標準：在彩色多普勒超聲難以探及到自發性血流信號,對肢體遠端進行擠壓之后血流無增加現象。納入標準：①院前經CT 確診為腦出血；②(小腦幕上)基底節區、腦葉出血＞30 ml,腦干出血(＜5 ml),入院后急診行腦血腫穿刺引流、開顱小骨窗血腫清除術或保守治療者；③格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分≥7 分且肌力之間無統計學差異；④美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分下肢肌力評分≥3 分；⑤經彩色多普勒超聲檢查無下肢靜脈血栓征象。排除標準：①合并硬膜下出血、腦室出血、硬膜外出血以及蛛網膜下腔出血；②繼發于腫瘤、血管畸形、動脈瘤及動脈淀粉樣變性等所致的腦出血；③近期接受抗凝治療；④凝血功能異常；⑤既往存在下肢靜脈血栓病史；⑥存在血液系統疾病；⑦存在慢性或急性肝腎功能不全；⑧入院3 d 之內病情加重,包括腦疝形成、二次手術治療、中途死亡及放棄治療。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規治療。對患者進行降低顱內壓、控制血壓、腦細胞營養治療,并通過間歇氣壓泵、肢體被動運動等物理治療。

1.2.2 觀察組 在常規治療基礎上早期應用低分子肝素治療。患者入院后第3 天為其皮下注射那屈肝素鈣3075AXa IU/d,連續注射14 d。在入院后第3、7、14 天行顱腦CT、下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查,評估顱內血腫變化、靜脈血栓的發生情況。

1.3 觀察指標及療效判定標準 比較兩組患者治療效果、治療前后下肢周徑與下肢深靜脈(腘靜脈、股靜脈)血流速度、入住ICU 時間、住院時間、下肢靜脈血栓發生率以及不良反應發生率。療效判定標準：顯效：經治療患者下肢周徑明顯縮小；有效：治療后患者下肢周徑逐漸縮小；無效：治療后患者下肢周徑無改變［3］。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組總有效率高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后下肢周徑與下肢深靜脈血流速度比較 治療前,兩組下肢周徑、腘靜脈血流速度、股靜脈血流速度比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組下肢周徑比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組腘靜脈血流速度、股靜脈血流速度快于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組入住ICU 時間、住院時間比較 觀察組入住ICU時間、住院時間均短于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組下肢靜脈血栓發生率比較 觀察組下肢靜脈血栓總發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

2.5 兩組不良反應發生率比較 兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表5。

表1 兩組治療效果比較［n(%)］

表2 兩組治療前后下肢周徑與下肢深靜脈血流速度比較()

表2 兩組治療前后下肢周徑與下肢深靜脈血流速度比較()

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05

表3 兩組入住ICU 時間、住院時間比較(,d)

表3 兩組入住ICU 時間、住院時間比較(,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表4 兩組下肢靜脈血栓發生率比較［n(%)］

表5 兩組不良反應發生率比較［n(%)］

3 討論

腦出血患者發生下肢靜脈血栓的原因較多,最主要原因為：①腦出血急性期需要制動、臥床,同時合并肢體癱瘓,導致下肢肌肉泵的功能減弱、靜脈血流速度減慢,易形成血栓；②部分患者需要使用甘露醇及利尿劑等脫水劑治療,易致血液粘稠度增加,增加血栓的發生率；③腦出血患者往往年齡偏大,自身的靜脈瓣功能減退,頻繁對其進行穿刺輸液等易致靜脈機械性損傷,增加下肢靜脈血栓的發生率［4］。下肢靜脈血栓一旦發生,不但會對患者的身體健康造成影響,還會延長入住ICU 時間及住院時間,病情嚴重時甚至導致肺栓塞,增加死亡風險；所以需要通過有效的治療措施來預防下肢靜脈血栓的發生。當前隨著多普勒超聲的廣泛應用,臨床對腦出血引起的下肢靜脈血栓檢出率不斷升高,對于疾病的治療及預防起到非常重要的作用。低分子肝素屬于肝素解聚物,與肝素相比,雖具有相似的藥理作用,但其抗血栓作用更強,在血栓栓塞性疾病的治療與預防中具有較好的效果,并且低分子肝素的藥代動力學性質較好,用藥后起效較快且半衰期較長,具有較高的生物利用度,藥物在患者體內發揮作用之后會被迅速清除,其與細胞膜以及血漿蛋白結合之后的產物會通過正常代謝排出體外,部分低分子肝素會以原形經過腎臟排出,而部分在代謝之后會形成去硫酸肝素,所產生的不良反應較少［5］。曾經因存在應用抗凝藥物治療的過程中會導致患者腦血腫擴大、再出血等風險,故是否采用低分子肝素預防下肢靜脈血栓存在一定爭議。但2010 年美國心臟協會(AHA)/美國卒中協會(ASA)明確指出,腦出血患者在發病之后1～4 d 內若無法下床,在確認出血停止后可考慮給予低分子肝素預防下肢靜脈血栓栓塞［6］；2015 年中國重癥腦血管病管理共識指出,腦出血患者是否使用低分子肝素,在權衡深靜脈血栓形成(DVT)、肺栓塞及再出血的風險后可行個體化治療。當前對腦出血患者的靜脈血栓防治已廣泛應用低分子肝素,自發性腦出血患者早期皮下注射小劑量那屈肝素預防DVT 是安全的［7］。

綜上所述,對重癥腦出血患者早期應用低分子肝素治療可有效預防下肢靜脈血栓的發生,增加血流速度,縮短患者入住ICU 時間以及住院時間,可加快患者的出院速度,并且不良反應發生率較低,表明用藥是安全的。