局部枸櫞酸抗凝技術在ICU 肝功能障礙患者連續靜脈-靜脈血液濾過治療中的應用研究

王蕊

連續靜脈-靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration,CVVH)是ICU 救治危重患者的有效方法,可用于全身炎癥反應綜合征、中毒、腎衰竭等疾病治療中［1］,但是CVVH 需要以抗凝技術作為保障。當前臨床上應用肝素抗凝最為廣泛,但是肝素抗凝的抗凝效果有限,且隨著治療時間的延長,其抗凝效果會下降,所以不適宜持續血液凈化患者［2］。因此,還需不斷完善ICU 肝功能障礙患者行CVVH的抗凝方案。本文就局部枸櫞酸抗凝技術(regional citrate anticoagulation,RCA)在ICU 肝功能障礙患者接受CVVH 治療中的應用效果進行了探究,現研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年1 月本院ICU 收治的50 例肝功能障礙患者作為研究對象,其中,男28 例,女22 例；年齡20～78 歲,平均年齡(49.5±9.9)歲；5 例藥物性肝炎,5 例中毒,16 例嚴重感染,24 例病毒性肝炎。納入標準：①均需接受CVVH 治療；②本次研究活動在全部患者知情且自愿參與的前提下展開。排除標準：①嚴重呼吸功能障礙者；②嚴重休克者。

1.2 方法 全部患者均在進行CVVH 治療的過程中應用RCA：①抗凝方案：當開始血濾時,從動脈端輸入枸櫞酸鈉抗凝劑,劑量為8 g/200 ml,速度為8.0 g/h,并進行10%葡萄糖酸鈣輸注,速度控制在23 ml/h；每間隔2 h 監測1 次Ca2+水平與體內總鈣水平,結合血清游離Ca2+的水平,對葡萄糖酸鈣與枸櫞酸鈉的輸注速度進行調整,結合電解質結果與血氣監測結果調整各項離子濃度；情況必要時可適量為患者補充碳酸氫鈉溶液；②CVVH 方法：為患者建立血管通路,進行CVVH 治療,濾器僅使用1 次；期間置換液速度需控制在35 ml/(kg·h),血流量需為150～200 ml/min；濾器以及血路管在使用之前均需用肝素鹽水浸泡1 h；置換液由10%硫酸鎂(3 ml)、10%氯化鉀(14 ml)、5%葡萄糖注射液液(100 ml)、滅菌注射用水(1000 ml)、生理鹽水(3000 ml)組成。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察并比較患者治療前后肝功能指標、臨床指標水平及體外凝血情況、并發癥發生情況。①肝功能指標包括TBIL、AST、ALT 水平［3］；②臨床指標：于治療前后采集外周靜脈血測定動脈血血乳酸、血清總鈣、Ca2+、K+、Na+、HCO3-、pH、總鈣/離子鈣［4］；③體外凝血情況：對濾器凝血情況進行觀察,可分為4 級,即：Ⅲ級(更換透析器)、Ⅱ級(超過半數纖維凝血或嚴重凝血)、Ⅰ級(成束纖維凝血或部分凝血)、0 級(數條纖維凝血或無凝血)［5］；④并發癥發生情況：包括電解質紊亂、酸堿失衡、出血(胃腸道、鼻腔、穿刺置管處、尿道、口腔)、枸櫞酸鈉蓄積以及低鈣等［6］。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后肝功能指標水平比較 治療前,患者TBIL、AST、ALT水平分別為(120.56±11.45)mmol/L、(420.15±10.11)U/ml、(418.08±9.53)U/ml；治療后,患者TBIL、AST、ALT 水平分別為(116.53±10.62)mmol/L、(417.21±10.05)U/ml、(415.76±9.37)U/ml。治療后,患者TBIL、AST、ALT 水平略低于治療前,但比較差異無統計學意義(t=1.8247、1.4583、1.2275,P=0.0711、0.1479、0.2226＞0.05)。見表1。

2.2 患者治療前后臨床指標水平比較 治療前,患者的動脈血血乳酸、血清總鈣、Ca2+、K+、Na+、HCO3-、pH、總鈣/離子鈣水平分別為(2.64±0.23)mmol/L、(2.19±0.11)mmol/L、(1.23±0.05)mmol/L、(4.27±0.34)mmol/L、(140.57±7.98)mmol/L、(24.78±4.23)mmol/L、(7.45±2.17)、(1.84±0.11)；治 療 后,患者的動脈血血乳酸、血清總鈣、Ca2+、K+、Na+、HCO3-、pH、總鈣/離子鈣水平分別為(0.87±0.21)mmol/L、(2.28±0.05)mmol/L、(1.25±0.06)mmol/L、(4.06±0.17)mmol/L、(141.32±8.89)mmol/L、(25.06±4.51)mmol/L、(7.40±2.13)、(1.86±0.13)。患者治療后血清總鈣水平高于治療前,且治療后動脈血血乳酸與K+水平均低于治療前,差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療前后Ca2+、Na+、HCO3-、pH、總鈣/離子鈣水平比較,差異無統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 50 例患者治療前后肝功能指標水平比較()

表1 50 例患者治療前后肝功能指標水平比較()

注：與治療前比較,aP＞0.05

表2 50 例患者治療前后臨床指標水平比較()

表2 50 例患者治療前后臨床指標水平比較()

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.3 患者體外凝血情況 50 例患者治療過程中進行140 例次血液凈化治療,其中Ⅲ級凝血0 例次(0)、Ⅱ級凝血0 例次(0)、Ⅰ級凝血11 例次(7.86%)、0 級凝血129 例次(92.14%)。

2.4 患者并發癥發生情況 50 例患者治療過程中均未發生并發癥。

3 討論

抗凝是血液濾過治療的重要環節,若是抗凝不當,存在加劇患者病情的風險。當前臨床上有多種抗凝方法,最為常見的肝素抗凝,肝素抗凝可發揮全身抗凝作用,能夠結合抗凝血酶Ⅲ［7］,提升其活性,抑制凝血酶原激活,但是長時間使用后治療效果會下降,所以不適宜持續血液凈化患者。因此,有必要尋找適合ICU 肝功能障礙患者的新型抗凝方法。

本次研究結果顯示,可以將RCA 應用在ICU 肝功能障礙患者行CVVH治療過程中,主要表現在對患者實施RCA后,治療后,患者TBIL、AST、ALT 水平略低于治療前,但比較差異無統計學意義(P＞0.05)；患者治療后血清總鈣水平高于治療前,且治療后動脈血血乳酸與K+水平均低于治療前,差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療前后Ca2+、Na+、HCO3-、pH、總鈣/離子鈣水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；50 例患者治療過程中進行140 例次血液凈化治療,其中Ⅲ級凝血0 例次(0)、Ⅱ級凝血0 例次(0)、Ⅰ級凝血11 例次(7.86%)、0 級凝血129 例次(92.14%)；治療過程中均未發生并發癥。本研究結果表明,RCA 也可應用在肝功能障礙患者救治中,并且不易出現枸櫞酸鈉蓄積、嚴重低鈣血癥等并發癥［8］。枸櫞酸鈉分子并不存在毒性,之所以限制RCA 的應用,與線粒體代謝降低后容易發生枸櫞酸鈉蓄積有關,而枸櫞酸鈉蓄積主要源自酸中毒以及低鈣血癥,所以監測體內Ca2+至關重要；一般發生枸櫞酸鈉蓄積時,患者游離Ca2+會減少,此時總鈣濃度會增加,所以總鈣/離子鈣可作為體現枸櫞酸鈉蓄積的一項敏感指標［9］,而當此指標＞2.25 時,便需要格外注意是否存在枸櫞酸鈉蓄積。另外,枸櫞酸鈉代謝通常發生在肌肉與肝臟中,而肝衰竭患者體內枸櫞酸鈉代謝較少,所以標準肝功能不能預測枸櫞酸鈉代謝［10］,失代償性肝硬化患者在監測離子鈣、調整劑量后則可安全應用枸櫞酸鈉。此外,對于缺氧或休克患者需要格外注意枸櫞酸鈉蓄積,此時可能存在線粒體功能障礙,雖然從臨床現狀來看,部分休克患者可以耐受RCA［11］,特別是高乳酸血癥以及感染性休克患者均能使用RCA 進行循環改善,但也需引起重視,不過也說明枸櫞酸鈉蓄積可能僅存在于嚴重灌注不良患者或持續嚴重缺氧患者中［12］,分析原因可能是三羧酸循環需要在需氧環境中進行。

綜上所述,RCA 應用在ICU 肝功能障礙患者CVVH 治療中安全可靠,所以值得推廣。