昂丹司瓊+阿托品+液體治療量預防玻璃體切割術患者術后惡心嘔吐的臨床觀察

趙明春 杜金 何偉

隨著人們生活水平的提高,對良好視覺質量的需求越來越高,眼科眼底病手術技術的微創化和精細化越來越成熟,玻璃體切割術也逐年遞增。但是這部分患者的圍手術期管理問題也日漸復雜,其中大部分患者都存在基礎性疾病,如糖尿病、高血壓、心功能不全、腎功能不全等。給手術麻醉及患者的圍手術期管理帶來了新的挑戰。其中尤其以術中、術后的惡心嘔吐較為棘手,其中劇烈的惡心嘔吐還可能影響眼科手術后眼睛的恢復,降低手術體驗感。本院從2016 年開展清醒鎮靜鎮痛麻醉聯合局部球后神經阻滯應用于眼科玻璃體切割手術,至2017 年上半年約有500 多例患者接受此種麻醉方式,其主要目的是減少患者緊張、焦慮和恐懼心理,減輕患者術中疼痛感覺,在提高患者手術配合度,穩定生命體征的同時也減少了術中惡心嘔吐的發生。因本文主要討論術后惡心嘔吐的控制問題,不在這里贅述。但因為手術時間長短、手術方式、手術疼痛刺激程度不一可致患者術后不良反應增加,其中尤以患者術后惡心嘔吐為最常見［1］,雖然有5-羥色胺(5-HT)3 受體拮抗劑(昂丹司瓊)應用可以減輕術后惡心嘔吐的臨床癥狀并降低發生率,但玻璃體切割術患者術后惡心嘔吐的發生率仍在48.3%以上。在本院臨床工作中,將阿托品注射液及液體治療應用于眼科術后惡心嘔吐的治療中,取得了顯著效果。現將昂丹司瓊聯合應用阿托品及液體治療預防玻璃體切割術患者術后惡心嘔吐情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016 年6 月～2017 年6 月收治的有玻璃體切割術手術指征的擇期手術患者180 例,患者均符合眼科玻璃體切割術手術適應證,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,將患者隨機分為昂丹司瓊組、阿托品組及液體治療組,每組60 例。昂丹司瓊組患者中男28 例,女32 例；年齡19～73 歲,平均年齡(41±11)歲；體重47～83 kg,平均體重(61±8)kg。阿托品組患者中男29 例,女31 例；年齡20～73 歲,平均年齡(41±12)歲；體重48～83 kg,平均體重(61±9)kg。液體治療組患者中男30 例,女30 例；年齡19～72 歲,平均年齡(42±11)歲；體重47～82 kg,平均體重(60±8)kg。三組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。排除標準：①患者術前已有胃腸道疾病改變,如消化道腫瘤及活動性消化潰瘍；②患者術前已有水、電解質紊亂情況出現；③手術時長＞2 h；④患者術前24 h 內曾用止吐藥；⑤患者有嚴重頸椎病或暈動病病史；⑥有青光眼病史者；⑦患有嚴重肝、腎疾病及功能不全。

1.2 方法 三組患者均進行術前禁食、禁水6 h,未有術前用藥。患者入手術室后常規建立靜脈通路,同時進行血壓、心率、脈搏血氧飽和度和心電圖監測,術中均以氧流量2～3 L/min 鼻氧管吸入。患者入室行常規麻醉誘導：咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H10980025)0.02 mg/kg,枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H42022076)5 μg/kg；麻醉維持：靜脈微量泵持續泵入鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20110085)3～5 ml/h,術中間斷靜脈追加芬太尼用于緩解手術激光、冷凝、頂壓等操作所致疼痛。昂丹司瓊組手術結束前僅單一給予昂丹司瓊4 mg 靜脈推注；阿托品組手術結束前給予阿托品0.3～0.5 mg+昂丹司瓊4 mg靜脈推注；液體治療組手術結束前給予阿托品0.3～0.5 mg+昂丹司瓊4 mg+液體治療量(15～20 ml/kg)。在此特殊說明液體補液量選擇依據及算法,本次實驗研究對象為眼科玻璃體切割手術患者,手術時長多為1～2 h 的短小手術,且患者術中無留置尿管,補液總量包括補液損失量、繼續丟失量及生理需要量,再結合患者個體差異性及手術情況晶體液補充更適合本院臨床患者,晶體液選擇包括0.9%氯化鈉注射液和0.5%葡萄糖注射液,故圍手術期總補液量多在15～20 ml/kg,其中糖尿病患者補液可選擇胰島素4～8 單位入5%葡萄糖注射液,滴速可根據即時血糖情況調節；有心力衰竭(心衰)及腎功能不全患者補液量適當減少、滴速減慢。術畢患者神志清醒,平車推回病房。

1.3 觀察指標及判定標準 麻醉師隨訪患者,分別觀察記錄三組患者術畢即刻(手術結束后至返回病房1 h 內定義為術畢即刻)、術后1～6 h、術后6～12 h、術后12～24 h 的惡心嘔吐發生情況,并比較三組患者術后24 h 內的惡心嘔吐發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

昂丹司瓊組患者術后24 h 內惡心嘔吐發生率顯著高于阿托品組和液體治療組,阿托品組患者術后24 h 內惡心嘔吐發生率顯著高于液體治療組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者術后惡心嘔吐發生情況比較［n(%)］

3 討論

圍手術期的術后惡心嘔吐是由于各種不良因素通過乙酰膽堿、多巴胺、組胺、腎上腺素、去甲腎上腺素和5-HT 等運動性遞質刺激外周感受器和嘔吐中樞引起的［1］。眼科手術中術后惡心嘔吐的高發生率可能與術后一過性視力失真扭曲、眼肌緊張、眼球嘔吐反射、術中刺激三叉迷走神經反射有關［1］。其中玻璃體切割術術中強烈牽拉眼肌常可導致眼心反射和眼胃反射。眼心反射是一種三叉神經-迷走神經反射,是壓迫眼球或牽拉眼肌引起的心率減慢、心律失常,伴胸悶等異常感覺現象,常表現為惡心嘔吐、心慌胸悶不適。眼胃反射是指手術牽拉眼肌及眼眶內軟組織使其受刺激后經睫狀神經節、三叉神經傳導至中樞,然后經迷走神經傳至胃腸引起嘔吐。有研究表明,嘔吐反射相關區域有很高濃度的5-HT3受體［2］,而5-HT 受體的90%存在于消化道(腸黏膜下和腸嗜鉻細胞),1%～2%存在于中樞化學感受器觸發帶,術后導致的嘔吐通常與胃腸道黏膜下5-HT3激活有關［3］。昂丹司瓊為強效、高選擇性的5-HT3受體拮抗劑,能夠阻斷5-HT3受體引起的迷走神經興奮所致的嘔吐反射。而阿托品為抗膽堿藥,可阻滯節后膽堿能神經支配的效應器上的M 膽堿受體,抑制多種平滑肌,可使胃腸道平滑肌松弛；抑制多種腺體分泌,減少消化道的分泌物；同時抑制迷走神經反射,減少胃酸分泌,從而起到預防惡心嘔吐的作用［4］。雖然昂丹司瓊和阿托品為兩種不同類型、不同作用機制的拮抗藥,且聯合應用后的防治作用優于單一用藥［5］,但發生術后惡心嘔吐的患者仍不在少數,而聯合應用液體治療的患者術后術后惡心嘔吐發生率則明顯降低。曾有研究顯示患者因術前禁食、水所引起的液體負平衡及電解質紊亂,可引起血容量過低或不足、致胃腸黏膜缺血、低灌注,而胃腸缺血常常可導致5-HT 釋放增多,從而引發患者惡心和嘔吐［6,7］。液體治療的真正目的就是在于糾正患者的水、電解質和酸堿平衡紊亂,補足血容量,使患者自身機體的正常生理功能得以恢復。而圍手術期的液體擴容則恰好使患者胃腸道黏膜低灌注及缺血的情況發生改善,因此有效的液體治療也可以避免患者因血容量不足而發生術后惡心嘔吐。

后惡心嘔吐是手術后最常見也是最難忍受的不良反應之一,有研究顯示其發生率可占全部手術患者的20%～37%,高危人群的發生率更是高達70%～80%,且嚴重的術后惡心嘔吐更能影響患者術后傷口愈合、延長患者住院時間、增加患者住院費用,所以亟需需解決這個燃眉之急。術后惡心嘔吐的發生原因、影響因素及作用機制多種多樣,其治療方法更是多元化,像學者提出的“平衡鎮吐”,或是“二聯療法”甚至“三聯療法”,都為解決患者“術后惡心嘔吐”這一難題提供了新的指導和發展方向。目前國內關于術后惡心嘔吐的預防及治療案例數不勝數,但像本研究中所特定的眼科術后惡心嘔吐的研究較少,此次研究為小樣本的臨床觀察,其作用效果也是確切的,但仍期待今后有更多眼科中心的大樣本、大數據及隨機對照試驗結果的產生,進一步為本研究結果提供更多的佐證。