兒童咳嗽變異型哮喘誤診為呼吸系統(tǒng)感染原因分析

柳俊芳,劉 紅,許麗娟,付 麗,滕瑞紅,劉英杰

咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma， CVA)為威脅兒童健康的較常見呼吸系統(tǒng)疾病，是引起學(xué)齡期和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的主要原因，約占兒童慢性咳嗽的1/3[1-2]。CVA是一種特殊類型哮喘，又被稱為隱匿性哮喘、過敏性哮喘和咳型哮喘，主要癥狀或唯一癥狀表現(xiàn)為慢性咳嗽，無其他明顯陽性體征，故極易誤診[3]。CVA病因較多且復(fù)雜，臨床表現(xiàn)無特異性，應(yīng)用抗生素治療無明顯效果，加之部分臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，易與其他呼吸系統(tǒng)疾病混淆，但若不及早診治，可發(fā)展為支氣管哮喘，進(jìn)而威脅患兒健康[4]。2016年5月—2018年1月鹽山縣人民醫(yī)院收治96例CVA，其中23例誤診為呼吸系統(tǒng)感染，誤診率23.96%。本文回顧性分析23例誤診患兒的臨床資料，旨在通過分析其誤診原因及防范措施，提高臨床診治水平，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 23例中男12例(52.17%)，女11例(47.83%)；年齡4～13(7.52±2.39)歲，其中4～8歲11例，8～13歲12例。病程0.5～3.0(1.68±0.78)年。發(fā)病誘因：運(yùn)動(dòng)后19例(82.61%)，天氣變化15例(65.22%)，吸入冷空氣12例(52.17%)。發(fā)病季節(jié)：春季15例(65.22%)，夏季1例(4.35%)，秋季6例(26.08%)，冬季1例(4.35%)。過敏史：個(gè)人過敏史15例(65.22%)。家族史：過敏家族史19例(82.61%)，其中一級(jí)親屬過敏史12例(52.17%)，二級(jí)親屬過敏史7例(30.43%)；哮喘家族史17例(73.91%)，其中一級(jí)親屬有哮喘史8例(34.78%)，二級(jí)親屬有哮喘史9例(39.13%)。

1.2臨床表現(xiàn) 23例均以慢性咳嗽就診，呈反復(fù)或持續(xù)咳嗽，時(shí)輕時(shí)重，以清晨明顯，皆伴少量白色黏液樣痰，均無喘息。查體：生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱。咽部充血14例(60.87%)；雙肺呼吸音增粗10例(43.48%)，可聞及干濕性啰音6例(26.09%)，可聞及哮鳴音2例(8.70%)。胸部X線檢查示肺紋理增粗12例(52.17%)，肺野清晰11例(47.83%)。血白細(xì)胞升高6例[(16～22)×109/L]，中性粒細(xì)胞升高7例(0.723～0.875)，紅細(xì)胞沉降率均正常。支原體抗體、結(jié)核抗體及抗鏈球菌溶血素“O”抗體均陰性。

1.3誤診情況 23例結(jié)合臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查結(jié)果，初步診斷為上呼吸道感染5例、慢性支氣管炎12例、支氣管肺炎6例，給予化痰、止咳及抗感染等對(duì)癥治療。誤診時(shí)間1～12(8.57±2.36)個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]①持續(xù)咳嗽時(shí)間超過1個(gè)月，多在清晨和(或)夜間發(fā)病，在聞到特殊氣味、吸入冷空氣及運(yùn)動(dòng)后癥狀可加重，給予抗生素治療無明顯效果；②過敏原檢測(cè)陽性，且有個(gè)人過敏史和(或)過敏、哮喘家族史；③給予支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可緩解咳嗽癥狀；④除外慢性扁桃體炎、肺部感染、結(jié)核感染、鼻竇炎及氣管異物等疾病所引起的慢性咳嗽。

2.2確診經(jīng)過 23例按呼吸系統(tǒng)感染給予化痰、止咳及抗生素等對(duì)癥治療后，病情均無明顯改善或加重。后進(jìn)一步行支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)、肺功能檢查、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)，23例支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)均陽性，14例(60.87%)第1秒用力呼氣量≥80%，12例(52.17%)皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)陽性，追問病史得知23例均有個(gè)人過敏史和(或)過敏、哮喘家族史，再結(jié)合咳嗽誘因、發(fā)作時(shí)間及性質(zhì)等最終皆確診為CVA。

2.3治療及預(yù)后 23例確診CVA后均給予布地奈德及特布他林霧化吸入，氨茶堿緩釋片5 mg/kg和沙丁胺醇0.15 mg/kg每日3次口服，酮替芬0.025 mg/kg每日2次口服。13例治療5 d后咳嗽癥狀消失，7例治療28 d后咳嗽癥狀消失，3例治療3個(gè)月后咳嗽癥狀消失。隨訪1年，21例咳嗽癥狀消失，2例仍有咳嗽癥狀，但發(fā)作頻率降低。

3 討論

3.1臨床特點(diǎn) CVA是引起反復(fù)呼吸系統(tǒng)感染或慢性咳嗽的主要誘因之一[6-7]，在兒童期甚至可當(dāng)作支氣管哮喘發(fā)生的早期臨床表現(xiàn)[8-9]。CVA是一種特殊類型的支氣管哮喘，臨床特點(diǎn)：①主要癥狀或唯一癥狀為慢性咳嗽，且呈反復(fù)或持續(xù)發(fā)作，時(shí)間超過1個(gè)月，多以清晨和(或)夜間咳嗽較為劇烈，日間正常，可伴少量白色黏液痰[10]；②多在秋、冬及春季季節(jié)變化時(shí)發(fā)病，在聞到特殊氣味、吸入冷空氣和運(yùn)動(dòng)后癥狀可加重；③大多有個(gè)人過敏史和(或)過敏、哮喘家族史[11]；④多無呼吸困難，且肺部聽診常無異常，行支氣管鏡及結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)均陰性，無明顯感染征象；⑤經(jīng)止咳及抗生素長(zhǎng)期治療無確切效果，給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑治療癥狀可緩解[12]；⑥支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)陽性，肺功能檢查大多正常。本組23例符合上述臨床特點(diǎn)。

3.2診斷及鑒別診斷 患兒出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)慢性咳嗽超過1個(gè)月，且多在清晨和(或)夜間發(fā)病，經(jīng)止咳和抗生素長(zhǎng)期治療無明顯效果，支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)陽性，肺功能檢查正常或輕度異常，再結(jié)合個(gè)人過敏史和(或)過敏、哮喘家族史等，即可確診為CVA[13]。因CVA患兒臨床癥狀較為隱匿，易誤診為上呼吸道感染、支原體肺炎及支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病，本組均誤診為呼吸系統(tǒng)感染。支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)和皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)可鑒別CVA與上呼吸道感染，后者給予抗生素治療癥狀可緩解，而前者癥狀不能緩解[14]。支原體肺炎患兒大多伴有呼吸困難、氣促，多無個(gè)人過敏史和(或)過敏、哮喘家族史，給予止咳和抗感染治療有明顯效果，且可進(jìn)一步行病原學(xué)檢查與CVA鑒別[15]。支氣管炎有明顯感染征象，而CVA無明顯感染征象，且支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)和皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)可對(duì)二者進(jìn)行鑒別。

3.3誤診原因分析 ①臨床表現(xiàn)無特異性。本組均以慢性咳嗽就診，呈反復(fù)或持續(xù)咳嗽，時(shí)輕時(shí)重，以清晨尤著，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，接診醫(yī)生易誤診為上呼吸道感染等常見的呼吸系統(tǒng)疾病[16]。②對(duì)CVA缺乏認(rèn)識(shí)。部分臨床醫(yī)生對(duì)CVA相關(guān)知識(shí)缺乏足夠了解，診斷思維片面，尤其是基層醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)生，對(duì)慢性咳嗽患者診斷思維多局限于常見病和多發(fā)病，易導(dǎo)致誤診[17]。本組5例就診于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院呼吸內(nèi)科，接診醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)CVA相關(guān)知識(shí)缺乏足夠了解，診斷思維片面，導(dǎo)致誤診。③未仔細(xì)詢問病史。部分接診醫(yī)生接診患兒時(shí)未能仔細(xì)向家長(zhǎng)詢問病史，尤其是個(gè)人過敏史和過敏、哮喘家族史等，單憑患兒主訴和常規(guī)醫(yī)技檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，未能對(duì)患兒病情進(jìn)行綜合全面分析，從而導(dǎo)致誤診。CVA患者大多有個(gè)人過敏史和(或)過敏、哮喘家族史，且發(fā)病多有季節(jié)變化特征。本組發(fā)病誘因中天氣變化15例，有個(gè)人過敏史15例，過敏家族史19例，哮喘家族史17例，若接診醫(yī)生能詳細(xì)詢問病史，并想到本病可能，會(huì)在一定程度上提高確診率。④不規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素及抗生素。糖皮質(zhì)激素及抗生素不規(guī)范使用是導(dǎo)致CVA誤診的原因之一。部分基層醫(yī)生對(duì)咳嗽患兒當(dāng)咳嗽癥狀控制不佳時(shí)，常將糖皮質(zhì)激素與抗生素聯(lián)合使用，而患兒癥狀緩解時(shí)認(rèn)為治療有效，從而誤導(dǎo)后續(xù)臨床診斷[18]。本組4例在診療過程中給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素治療，一度臨床緩解，但停藥后又短期復(fù)發(fā)，誤導(dǎo)了臨床診斷。⑤未及時(shí)行特異性檢查或缺少特異性檢查條件。支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)、肺功能檢查、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)等對(duì)CVA有重要診斷價(jià)值，接診醫(yī)師接診類似本文患兒時(shí)若未及時(shí)行上述特異性檢查或基層醫(yī)院不具備行上述特異性檢查條件，易誤診為其他疾病而延誤治療[19]。本組5例就診于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院，因醫(yī)院不具備支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)、肺功能檢查、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)條件或門診醫(yī)生未想到CVA可能因而未進(jìn)一步行上述特異性檢查，導(dǎo)致誤診。

3.4防范誤診措施 ①臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CVA相關(guān)知識(shí)的了解，掌握CVA的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷要點(diǎn)[20]。②臨床診斷疾病時(shí)應(yīng)發(fā)散診斷思維，當(dāng)接診長(zhǎng)期慢性咳嗽患者時(shí)切勿思維局限草率診斷為常見病。③接診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問病史、全面分析病情，不能單憑患兒主訴和常規(guī)醫(yī)技檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。④對(duì)于應(yīng)用止咳藥物和抗生素長(zhǎng)期治療效果不佳的可疑上呼吸道感染、支原體肺炎及支氣管炎等患者，可進(jìn)一步行支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)、肺功能檢查、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)等，以盡早明確診斷并治療。⑤杜絕糖皮質(zhì)激素和抗生素的不規(guī)范使用，嚴(yán)格掌握其治療適應(yīng)證。

總之，CVA臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診。臨床接診長(zhǎng)期反復(fù)慢性咳嗽患者時(shí)，應(yīng)考慮到CVA，要詳細(xì)詢問病史、開闊診斷思維、綜合全面分析病情，并及時(shí)行支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)、肺功能檢查、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)等特異性檢查，以減少或避免CVA誤診誤治。