精細化物價管理對降低醫保拒付有效性的探討

■ 郭 偉 楊 碩

（山東中醫藥大學附屬醫院）

引 言

醫院收費情況一直以來是社會比較關注的敏感問題，收費正確與否直接關系到醫患關系的好壞、醫院品牌的樹立，國家醫保基金的安全。當前上級醫保主管部門逐步加強對醫療機構的醫保飛行檢查力度。據不完全統計，因對物價政策理解有偏差而導致醫保基金損失約占84%；醫療機構迫切需要進行物價的精準化管理，從源頭遏住不合理費用的發生。

1 目前醫院產生醫保拒付的主要問題

1.1 重復收費

重復收費是指多次收取醫療服務項目費用卻實際未操作的行為。問題多出現在《山東省駐濟（部）屬醫療機構醫療服務價格》魯價費發〔2009〕162號文附件中綜合醫療服務類本類說明中第7條“一、二、三級護理、特級護理、重癥監護、特殊疾病護理、新生兒護理等項目之間不得重復收費”，第8條“已收取特級護理和重癥護理費的，不再收取氣管切開護理費、氣管插管護理費和一般專項護理費”；以及醫療服務項目名稱與說明欄相沖突，比如同一天收取氧氣吸入（按小時）又收取持續低流量吸氧（按日）、收取霧化吸入費又收氧氣吸入加壓給氧加收；收取醫療服務項目同時收取該項目內涵中含的服務項目，比如在收取全身麻醉費用的同時重復收取氣管插管費、收取監護病房床位費的同時收取血氧飽和度監測、心電監測費用等。

1.2 提高標準收費

提高標準收費是指在原計價規則基礎上超出邏輯多收。問題多出現在同一天收取醫療服務項目超過24小時，比如呼吸機輔助呼吸日計費超過24小時、心電監測日計費超過24小時、氧氣吸入日計費超過24小時等；也包括同一天收取數量大于1的計價單位為日的醫療服務項目，比如持續低流量吸氧日計費超過1次、二級護理日計費超過1次、使用防褥瘡氣墊加收日計費超過1次等。

1.3 自立項目收費

自立項目收費是指違反物價政策文件規定，向患者收取不在政策允許的費用。問題多出現在向患者收取不在收費目錄內的消毒費、陪人費、輸血手續費、電費、水費等；以及在手術室為患者進行手術治療時，收取低值醫用消耗品，比如一次性無菌巾、一般縫線、敷料等；未收取主項目情況下單獨收取說明中的加收項目，比如未收取主項目窄譜紫外線治療費用的前提下收取窄譜紫外線全身加收費用等。

1.4 醫囑單、報告單、收費單“三單不一致”收費

一份規范的病歷收費必須保證醫囑單、報告單、收費單“三單一致”。主要包括以下幾種情況：無醫囑收費、無報告收費以及有醫囑或報告無收費。無醫囑收費是指醫療機構在醫生未下醫囑的情況下收取的費用，比如在沒有醫囑情況下提供醫療服務，向部分住院患者收取護理費、吸痰費、氧氣費等；無報告收費是指醫療機構在未提供檢查報告結果的情況下收取的化驗、檢查費用，比如在給患者做心臟彩超時收取室壁運動分析費用，報告單中未體現室壁運動分析結果等；有醫囑或報告無收費是指醫療機構操作完治療或檢查后未及時確認收費而造成的漏費，多出現在醫生會診后未及時確認會診費等情況。

2 出現不合理收費原因

2.1 臨床科室方面

部門科室人員對物價政策的執行不重視，認為只要是把費用收上來就可以，未關注收取的醫療服務項目是否準確，醫囑多下囑托醫囑描述，護士再對應醫囑輸入收費項目確認費用，增加護士工作強度的同時為醫患矛盾留下隱患；臨床醫療機構設置的兼職物價員未主動履行其職責，物價政策培訓后科室未能及時傳達，本科室的收費情況未能進行定期自查并反饋；臨床科室費用核對工作不細致，醫生開立醫囑執行操作后確認時醫護人員未能正確核對導致不合理收費；部分臨床科室為了能讓患者走醫保報銷而串換項目，同時也存在部分科室為追求更高的個人績效利益而出現張冠李戴現象。

2.2 現行物價政策方面

現行物價政策不夠明確，執行政策方和制定政策方以及檢查政策落實方對政策的解讀存在異議。比如，在計價單位中按部位收費不明確，醫學中尚沒有對部位進行明確的界定導致在實際落實中存在差異；現行物價政策未及時修訂，存在滯后風險，比如在項目說明欄中“其他”具體是指那些情況；新增醫療服務項目納入醫保需運行兩年后才能確定而大多數患者對自費項目比較排斥不愿接受自費項目的治療，這不利于新項目新技術的開展。

2.3 專職物價員配置方面

根據《國家衛生健康委員會關于印發醫療機構內部價格行為管理規定的通知》國衛財務發〔2019〕64號文第二章第七條規定“三級醫療機構應當明確負責內部價格管理工作的部門，并由院領導主管；三級醫療機構應當配備3～5名醫療服務價格工作人員”；但大多數三級醫療機構物價部門未獨立設置，專職物價員也未配備到位；并且專職物價員大多隸屬于財務或醫保部門，物價管理大多停留在維護目錄庫、申請新增醫療服務項目、抽查病歷等粗放模式管理。

3 精細化物價管理對策

3.1 健全物價管理制度

孟子曾說“不以規矩，不能成方圓。”完善的合理的適用的制度是精細化物價管理的基礎。梳理物價管理工作涉及的業務內容和相關的職能部門，分析現行制度運行中的弊端及漏洞，明確各主體的責任與分工及違反制度的后果。制度的修訂及新增需根據醫療機構總體發展規劃，針對新政策新問題，及時動態化調整相應管理制度，確保物價管理有章可循、有據可依。制定長效評估機制、監督機制、反饋機制，一個制度要良好的運行，只有在這三個機制的作用下，才能較好挖掘其仍有可能存在的問題，并制定相應的對策[1]。

3.2 調動兼職物價員積極性

兼職物價員的設立可配合專職物價員了解科室情況，促進業財融合。每個臨床科室推舉兩名兼職物價員，醫生、護士各一名，將人員名單報至物價辦；物價辦舉辦全院兼職物價員培訓會，從源頭解讀價格管理政策，分析典型病歷，明確紅線，什么情況下哪些該收哪些不該收。會后兼職物價員向科室傳達會議內容，并留存書面會議記錄；兼職物價員每月7號之前上交科室收費情況自查整改表；物價辦按季度召開兼職物價員培訓會，并將科室反饋情況做總結分析。對收費問題比較多，政策理解不到位的科室進行專題培訓指導。每季度物價辦評出五名價格管理先進科室，五名需改進價格管理科室。先進科室給予相應獎勵。

3.3 物價辦實行閉環管理

根據物價辦具體職責及工作要求，實行事前預防、現場控制、反饋控制閉環管理“九個一”。

3.3.1 事前預防“三個一”

定期開展一場全員培訓，價格政策的正確執行不只是科室物價員一個人的事情，更不只是幾名專職物價管理員的事情，每一個臨床科室醫生和計費護士都應該熟悉掌握。通過培訓，一方面宣傳物價政策，有調整的項目提醒大家注意，通過實際的案例讓物價政策執行具體化；另一方面將近期的不合理收費問題進行總結分析。

定期開展一場科室講座，針對具體科室進行一對一指導，剖析科室典型病歷，講座后專職物價員填寫《科室物價培訓小結》，記錄具體幫助科室解決了什么問題，發現了什么問題，達到的具體效果。

定期組織一次科室坐談，聯合醫務處、醫保辦、護理部、科室助理及信息中心等負責物價工作聯絡人員進行坐談，首先醫護人員把平時收費工作中遇到的困難和問題擺出來，其次物價管理員匯報科室檢查病歷結果，最后分析出現問題的原因。

3.3.2 現場控制“三個查”

通過現場檢查查到的問題均以書面《整改通知單》形式下發到科室進行自查自糾并提出整改方案。

（1）抽查病歷，在物價審核人員不足的情況無法進行全院病歷檢查，為能全面了解收費情況，采取特定方式進行抽查。比如在信息系統每科室固定抽取三份病歷，住院費用大于15000元，不足15000元的取前三份費用最高的病歷審查。

（2）信息化審查。完善醫療機構信息模塊，根據統計月度或季度具體科室醫療服務項目總數與實際科室人員、物價政策等相匹配，從宏觀上確定醫療服務項目是否收費合理。

（3）到科室檢查，每周固定半天時間到科室現場查病歷收費情況、耗材庫存情況等。在檢查的同時可以了解到科室在實際收費工作中遇到的問題；同時建立聯合大檢查制度，在院領導帶領下，每季度與醫務處、醫保辦、護理部、審計科等職能科室一起到科室進行物價檢查。

3.3.3 反饋控制“三個思”

思考如何匯總問題，把前期檢查到的問題從多個維度進行匯總，整合，統計；思考出現問題的原因，針對每一個具體問題進行深挖；思考根據原因提出整改建議，持續循環落實；并對科室執行情況進行評價，在周會上按季度匯報排名。

3.4 完善信息化建設

隨著信息技術的不斷發展，互聯網在我們日常生活中占據著越來越重要的地位，計算機進入醫院在提高醫院工作效率，特別是醫療收費管理方面發揮著重要的作用[2]。收費項目的調整和新增只授權給物價辦，其他科室不得進入醫院信息系統修改變動；物價辦根據工作需求及時停用臨床不能開展的項目，根據科室具體項目開展情況確定是否有執行的權限。與信息部門聯合通過對醫院信息系統進行智能化管理，減少差錯的發生，對超標準收費的醫療項目收費數量及重復收費醫療服務價格項目互斥情況擬在系統作限定，保存如果提示出現明顯邏輯錯誤，則不能確認收費；針對無醫囑收費問題設置程序在患者封賬時電子病歷醫囑與醫院信息系統收費明細對應，如果出現有醫囑無收費或有收費無醫囑情況系統出現提示，提醒臨床收費人員核對。

4 結 語

隨著醫療體制改革的不斷深入，醫保檢查力度的不斷增強，勢必要倒逼醫院重新審視內部經營，重視物價管理，轉變經營觀念，從過去的粗放式經營轉到精細化管理。不斷探索物價管理精細化工作方式，才能抓實、抓細，把物價政策貫徹執行好，才能有助于降低醫保拒付的產生。