射頻消融治療甲狀腺結節(jié)并發(fā)癥的中西醫(yī)處理措施

陳利利，周細秋

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200030）

隨著超聲技術的興起以及現(xiàn)代生活方式的改變，甲狀腺疾病的發(fā)生與診斷率越來越高。由于傳統(tǒng)手術的局限性，射頻消融技術（radiofrequency ablation：RFA）因其微創(chuàng)安全的特點迅速應用于臨床。但就其術后并發(fā)癥及中西醫(yī)處理措施并無相關規(guī)范及應用指南，因此，我們將近年來RFA在甲狀腺疾病中的術后并發(fā)癥及相關中西醫(yī)的處理措施做一概述，旨在為臨床治療提供幫助。

1 RFA的原理及適應癥

RFA主要包括單極RFA（mpRFA）和雙極RFA(bpRFA),但其原理均是熱消融原理：即當溫度升高到65～100°C時，消融區(qū)域的局部組織產(chǎn)生“熱壞死”，由于在這些溫度下細胞被不可逆地破壞，它們隨后被身體降解（例如通過類似于瘀傷），因此減少結節(jié)的體積或壓迫癥狀。江雨波[1]提出RFA主要用于伴有癥狀或影響頸部美觀的甲狀腺良性結節(jié)、自主功能性甲狀腺結節(jié)。因其微創(chuàng)損傷較小，亦適用于局部復發(fā)的甲狀腺癌患者。對于拒絕手術或不耐受手術的原發(fā)性甲狀腺癌患者也是一種對癥治療的方式。

2 RFA并發(fā)癥

RFA的主要并發(fā)癥包括暫時性或永久性聲音改變、結節(jié)破裂伴膿腫形成需要引流、霍納綜合征和脊髓副神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)的發(fā)生率為1.02%～12.5%,最為常見。輕微并發(fā)癥主要有術中疼痛、出血。沈旭平[2]等對40例患者研究中，5例患者術中出現(xiàn)頸部放射性疼痛，暫停治療后緩解，術后9例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，11例患者出現(xiàn)嗆咳。RFA最嚴重的并發(fā)癥主要是神經(jīng)損傷：聲帶受損、臂叢神經(jīng)損傷，結節(jié)破裂和甲狀腺功能障礙。此外，不完全消融術后吸收較慢，術后復發(fā)等亦是亟需處理的問題，廖坤[3]等對178例射頻消融術后患者隨訪結果顯示，結節(jié)殘留率和術后復發(fā)率均為1.6%。筆者認為甲狀腺周圍神經(jīng)血管密集、操作空間小、結節(jié)的不規(guī)則性、電極間端的移動范圍局限性是導致其并發(fā)癥的主要原因。出血、血腫等看似影響頗微，但出血對于操作視野的影響可能使神經(jīng)血管損傷、血腫亦可造成對神經(jīng)壓迫。

3 RAF并發(fā)癥的預防

3.1 術中神經(jīng)損傷的預防

3.1.1 頸部解剖變異

頸部神經(jīng)分布廣而密集，主要包括喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)，頸中交感神經(jīng)，喉上神經(jīng)等。有一個特殊的病例，頸交感神經(jīng)干位于頸動脈鞘后壁。一種特殊的頸中交感神經(jīng)，稱為“雙中頸神經(jīng)節(jié)”，由2個神經(jīng)節(jié)組成。筆者認為充分了解神經(jīng)的正常解剖位置及生理變異，有利于增加RFA的安全性，減少RFA的并發(fā)癥。

3.1.2 液體隔離帶的建立

頸部血管、神經(jīng)、淋巴組織等分布密集，電極針操作范圍及溫度難以精準控制。劉嫻[4]等38例患者的RFA治療中，有15例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為39.47%。23例未出現(xiàn)并發(fā)癥患者均在甲狀腺組織周圍注射了“液體隔離帶”。袁野[5]等應用RFA時據(jù)經(jīng)驗提出，用生理鹽水和利多卡因混合液注射，避免甲狀腺周圍重要器官的損害，其對甲狀腺激素的影響明顯小于傳統(tǒng)開放手術。筆者認為液體的注入能夠緩解消融過程的熱損傷。減少皮膚灼傷，出血或嚴重的甲狀腺功能減退及明顯神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3.1.3 半消融杠桿撬離法

即以氣管為支點，在腺體后背膜及喉返神經(jīng)之間產(chǎn)生氣化區(qū)，增大兩者之間距離，保護喉返神經(jīng)。當射頻針周圍有適量氣化區(qū)時再上抬針尖可將腺體撬離，增大腺體后背膜與喉返神經(jīng)的間距，以達到消融目的又不傷及喉返神經(jīng)的目的，減少了術后嗓音改變等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.4 虛擬追蹤器應用

頸部操作空間有限，因此RFA多使用超聲輔助，幫助確定消融范圍。虛擬針追蹤系統(tǒng)輔助經(jīng)皮射頻消融,即在所有消融過程中，利用虛擬針追蹤系統(tǒng)對射頻電極的尖端進行監(jiān)視，即使電極尖端被燒蝕過程中產(chǎn)生的氣泡遮住，也能很好的識別電極尖端所在位置,有助于提升手術的安全性與質(zhì)量。

3.2 神經(jīng)損傷后的處理：

Sae Rom Chung等[6]在對RFA術后神經(jīng)損傷的17名患者治療中發(fā)現(xiàn)，在接受注射冷葡萄糖溶液的12名患者，平均恢復時間明顯縮短，其中10名患者在注射期間幾乎立即恢復。因此，筆者認為一旦發(fā)現(xiàn)術中神經(jīng)損傷應該及時處理，冷葡萄糖溶液等藥物的對癥處理能夠及時改善并發(fā)癥。

3.3 復發(fā)

復發(fā)原因多由于消融原理的固有弊端及消融范圍不全有關。減少復發(fā)一方面應增加初始的消融范圍：①、采用分單元，先深部后淺部、先遠端后近端的順序多次消融:電極的尖端最初位于結節(jié)的最深部分，這使得能夠容易地監(jiān)測尖端而沒有由消融過程中產(chǎn)生的氣體的高回聲云引起的干擾，在安全的前提下增加消融的面積。②充分應用多節(jié)段消融：對于治療后體積＞9 mL且殘余活組織體積＞4ml的結節(jié)，應在治療后1年，當消融的組織已充分纖維化時，進行傳統(tǒng)消融。因在治療后1年內(nèi)，消融結節(jié)中心的相關組織被吸收，邊緣殘余組織厚度足夠，可進行二次消融。當存活體積開始增加時，是時候考慮額外消融；當存活體積增加且消融體積很小時，是進行額外RFA的適當點。當增大存活的速率超過減小消融體積的速率時，應考慮額外的消融。③減少邊緣再生技術：當消融結節(jié)體積減小，就必須盡量減少殘余組織的數(shù)量，以限制再生。

4 中醫(yī)學的應用

4.1 中藥口服治療

4.1.1 中藥內(nèi)服助術中消融

任芳等[7]發(fā)現(xiàn)以理氣通絡散結方（夏枯草、玄參、柴胡、陳皮、厚樸、川楝子、郁金、川芎、浙貝母、莪術、穿山甲。臨床辯證以加減用藥。）配合RFA治療甲狀腺結節(jié)，臨床總有效率為91.4%，顯著高于單純RFA的，且患者治療后結節(jié)最大經(jīng)、結節(jié)體積及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低。因此筆者認為中藥內(nèi)服聯(lián)合RFA能夠幫助結節(jié)體積減小，減少并發(fā)癥。

4.1.2 中藥內(nèi)服助術后消散

針對較大體積結節(jié)術后壞死細胞吸收時間漫長、吸收困難，翁赟婷等[8]以化痰理氣通絡方（浙貝母10 g、厚樸10 g、柴胡10 g、川楝子6 g、川芎10 g、香附10 g、連翹15 g、夏枯草20 g、玄參15 g、王不留行20 g、桃仁10 g、甘草10 g，）配合RFA術后治療，發(fā)現(xiàn)可加速結節(jié)體積縮小，降低高危因素，且無副作用。筆者認為中藥奏化痰理氣、活血通絡、疏肝解郁、軟堅散結之功，能夠減小結節(jié)，同時避免消融面積過大所造成的術中并發(fā)癥的產(chǎn)生及術后吸收慢、吸收難等問題。

4.2 中藥外敷治療

RFA術后多使用冰敷，降低頸部腫脹和滲血時間，以減輕患者疼痛程度。陳奎銘等[9]采用中醫(yī)定向皮內(nèi)透藥法聯(lián)合射頻消融術，以“消癭方”中藥外用制劑結合現(xiàn)代透皮吸收技術，使中藥直接透皮到達消融后甲狀腺，以達到促進消融后結節(jié)的吸收、消炎、改善甲狀腺功能損害，同時，亦可緩解咳嗽、聲音嘶啞、咽喉腫痛等不適。

5 結 語

RFA治療甲狀腺疾病是現(xiàn)代醫(yī)學進步的產(chǎn)物，對于拒絕傳統(tǒng)手術身體難以耐受傳統(tǒng)手術及對美容要求較高的患者是一種效果較好，損傷較低的手術方式。但因其起步較晚，甲狀腺區(qū)操作范圍較少，重要的血管神經(jīng)豐富，因此應該重視其相關并發(fā)癥的相關處理，減輕患者顧慮做出努力，為RFA的廣泛應用于臨床提供規(guī)范。