從心臟病機五行傳變規律論治失眠

胡則林

（華中科技大學醫院，湖北 武漢 430074）

失眠是因心神失養或不安而引起經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。祖國醫學稱之為“不寐”、“不得眠”、“不得臥”或“目不瞑”等。因心藏神，為五臟六腑之大主。心主神明，自然安臥。若心神不明，人體臟腑功能失常，陰陽氣血紊亂，疾病從生，甚至危及性命。故《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“主明則下安…主不明則十二官?！盵1]。因諸臟之氣皆歸于胃，而胃之氣寄于諸臟，若臟傷精去，胃氣不寄則臥不安[2]。

據門診收集整理病案其主要癥狀：入睡困難，多夢易醒，醒后再難入睡，甚至徹夜難眠。伴隨或頭痛、焦慮多汗、倦怠乏力，或口苦口渴、口瘡牙痛、納食差，或耳鳴健忘、注意力不集中，或胸悶胸痛、氣短咳喘、肢體沉重疼痛麻木感，或皮膚瘙癢、頭發早白等。另有小便頻、夜尿多及大便異常。失眠常因稟賦不足、外邪入侵、情志異常、飲食勞倦、年老體衰等發病。

1 五行分型論治

運用中醫心臟病機五行理論辨明失眠發生的根本原由；分析心臟與其他臟腑：肝、脾胃、肺、腎存在的五行辯證模式進行分型論治，臨床常見7種分型：

1.1 木不生火，肝血不足，心神失養證

癥狀：入睡困難，心悸易醒，焦慮膽怯，伴頭昏頭痛，怕冷汗出，倦怠乏力，耳鳴健忘、注意力不集中，胸悶氣短，肢體沉重疼痛麻木感，皮膚瘙癢，頭發早白等。小便清長、夜尿頻，大便難解。男子遺精，女子月經推遲、量少或閉經。舌淡紅苔白，脈細弦或澀。

治法：益木生火，養心安神

方藥： 當歸四逆湯（合吳茱萸生姜湯）。方中炙甘草、大棗，補脾精以榮肝；當歸、芍藥，養營血而復脈；桂枝、細辛、通草，溫行經絡之寒澀；附子、生姜、吳茱萸溫陽散寒安神定悸。可酌加四君子、黃芪湯補氣生血。若陽虛寒邪入里，合麻黃附子細辛湯溫陽透邪；若寒凝血澀，加桃仁、靈脂等活血化瘀?？勺眉铀釛椚?、補骨脂、淫羊藿、菟絲子、枸杞、巴戟天等溫補肝腎之品。此肝血溫養，心神自安則寐。

1.2 木虛有熱，血不養心，心煩不眠：

癥狀：心悸不眠，煩燥不安，膽怯易驚，咽干口苦，生瘡瘍，牙痛，頭目不清，舌紅，脈弦細數。

治法：養木寧心，除煩安神

方藥：酸棗仁湯。方中酸棗仁養血補肝，寧心安神，可斂神魂而安浮動也。土濕胃逆，君相郁升，神魂失藏，故虛煩不得眠睡。甘草、茯苓培土而瀉濕，川芎、知母疏木而清熱除煩。可酌加肉桂、人參、茯神、麥冬、柏子仁、山茱萸、五味子、砂仁、龍眼肉等。熱重酌加柴胡、黃芩、玄參等。

1.3 木火郁熱，君相火熾，心煩不寧證

癥狀：心煩易醒多夢，急躁易怒，頭暈脹痛，心下痞硬，口苦口渴，口舌生瘡，牙齦腫痛，納食差，小便赤，大便偏干。舌紅苔薄黃尖赤，脈數。

治法：平木瀉火，清心安神

方藥：瀉心湯。方中大黃七錢、黃連三錢五，用麻沸湯二杯漬之，須臾絞去渣分溫再服。以黃連苦寒瀉心火，清邪熱，除邪以安正；大黃之苦寒通降。此方治君相火熾，心下痞硬，上熱已生，下寒未作。輕則用導赤散引火下行，清心安神。

1.4 土壅火晦，心脾兩虛證

癥狀：心悸怔忡，多夢易醒，眩暈健忘，伴四肢倦怠，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。可見于外傷或產后失血過多者。

治法：益火補土，補養心脾

方藥：歸脾湯。方中以人參、黃芪、白術、甘草益氣健脾；當歸、龍眼肉甘溫補血養心；茯苓（茯神）、酸棗仁、遠志寧心安神；木香行氣醒脾，使全方補而不滯。用法中姜、棗調和脾胃，以資化源。

1.5 燥土克水爍火，心液不足證

癥狀：心煩易醒，不得臥寐，口干咽燥，手足心熱，便血，舌紅苔少，脈細數。

治法：清熱除煩，補精滋燥。

方藥：黃連阿膠湯。少陰之病，土旺則不眠。燥土消爍心液，心液為水之根，液耗水枯，精不藏神，故心煩不臥。黃連、黃芩、白芍清君火除煩熱，阿膠、雞子黃，補脾精而滋燥土。陰復火降，水火既濟，心腎交泰，煩除而臥安。

1.6 寒水侮土克火，心陽不振證

癥狀：心悸怔忡，形寒肢冷多汗，胸悶痞滿，嘔惡目眩，納呆食少，泄瀉浮腫，或見喘息氣短，心胸憋悶等欲寐卻不得安臥，舌淡胖苔白滑，脈沉細。

治法：溫陽行水，安神定悸

方藥：四逆加人參湯合苓桂術甘湯。少陰之病，水旺則善寐。水本克火，中土散其陰邪，寒水不至泛濫而侵凌君火。若中氣虛敗，寒水無制，上下俱寒，陽不入陰，不能安眠。四逆加人參湯回陽救逆；桂枝、茯苓溫通心陽，疏肝定悸。甘草甘緩，和中緩急。酌加麻黃附子細辛、小青龍湯等散太陽之外寒，溫少陰之里寒，降陰邪之沖逆。煅龍骨、牡蠣收斂止汗，安神定悸。

1.7 金被火刑，心肺郁熱證

癥狀：心悸欲眠，不得入眠，坐臥不寧，倦怠乏力，郁悶懶言，口苦食欲不振，精神恍惚，頭暈目眩，小便短赤，舌紅少苔，脈微數。

治法：清肺養心，除熱泄濁

方藥：百合地黃湯。方中百合可清肺除煩熱，生地黃汁泄胃下瘀濁。用藥后中病即止，特點是便后色黑如漆。若出現聲嘶咽痛，屬心火升炎，下寒上熱，方用甘草瀉心湯。人參、炙甘草、干姜、大棗溫中散寒除濕；黃芩、黃連、半夏清降上焦郁熱。

2 統計討論

從2017年1月～2018年10月年華中科技大學校醫院門診收集整理的320余例心臟病案中分析：有167例主要表現失眠的患者，約占總病例的52%。其中以老年人居多，因年老體弱多病，臟腑功能衰退，氣血虧虛不得入睡、易醒。其中模型1、2證型較常見。另有陳修園以百合一兩半，紫蘇葉三錢，龍骨、牡蠣、茯神、棗仁類隨宜加入，治療陽不入陰，陰虛不目瞑[3]。李可半夏秫米引火湯（半夏、秫米、生地、砂仁、巴戟天、肉桂、二冬、茯苓、五味子）或夏米交泰酸棗湯（半夏、生姜、秫米、黃連、肉桂、棗仁）引火下行，除煩安神[4]。

3 針灸治療

根據五行辯證選穴，針用補法或平補平瀉法，或針灸敷貼并用。主穴可選四神聰、安眠、神門、申脈、內關等，配穴若屬木不生火證，可配肝俞、三陰交、關元穴、大椎、涌泉穴（艾葉、吳茱萸粉貼）等；木虛有熱，可配印堂、郄門、內關、公孫、太沖等；木火郁熱，可配行間、曲澤、厲兌、太乙、少沖等；火土雍滯，加頭維、心俞、厥陰俞、脾俞、足三里、三陰交等；寒水侮土克火，可配腎、心俞、三陰交、足三里、太溪等。每次主配穴三個左右，可交替選穴。有醫師在治療過程中以附子、黃芪制作成藥餅，運用辯證法取穴，配藥施針。針灸關元、氣海穴、心俞、肝俞等穴位治療患者的心腎不交型失眠癥，能夠引火歸元[5]。