試論公立醫院單位層面內部控制現狀與對策

■楊宏森

（山東省精神衛生中心）

1 研究背景

在我國，公立醫院目前歸屬于行政事業單位大類，為規范指導包括公立醫院在內的行政事業單位內部控制工作，我國出臺了《行政事業單位內部控制規范（試行）》，其中明確規定了行政事業單位內部控制定義，它指出行政事業單位內部控制是單位為實現控制目標，通過制定制度、實施措施和執行程序，對經濟活動的風險進行防范和管控，在內部控制權威定義中內部控制重要性可見一斑。一般而言，根據涉及層面分類，內部控制可分為單位層面內部控制和業務層面內部控制，其中單位層面內部控制涉及到決策機制、崗位責任制、人力資源、組織文化等等，可見單位層面內部控制為業務層面內部控制奠定環境基礎，換句話說單位層面內部控制是整個內部控制工作的基石，其宏觀性和影響的深遠性非業務層面內部控制可比擬，因此本文主要探討公立醫院單位層面內部控制。

2 公立醫院單位層面內部控制現狀

內部控制對于公立醫院而言，筆者認為單位層面內部控制關鍵領域主要分布在風險管理機制、組織結構、薪酬制度以及內控工作組織等方面，這些方面的好壞關乎內部控制的成敗，直接決定著內部控制工作的效率和效果。因此，分析單位層面內部控制現狀就必須著重梳理公立醫院在這些方面存在的問題，這些問題實際上代表了公立醫院單位層面內部控制現狀。

2.1 風險管理機制不完善

目前，多數公立醫院已開始注意到組織文化的重要性，然而對于與內部控制有關的風險管理文化的培育仍然談不上成功。一是與內部控制定義中全員參與內控的重要內涵在現實中沒有得到正確理解與實踐，也就是未能在全員范圍內正確理解內部控制，未能明確全員在內部控制中的職責，導致多數人片面認為內部控制是財務部門或者紀檢監察部門應該做的事情而與己無關，正出于此，與醫療服務相關的風險就在不同程度上有意無意地被忽略；二是在實際工作中缺乏風險評估和相應的風險應對機制，與風險評估相關的管理制度內容浮于表面、難以量化，在執行層面存在很大的障礙。總的來說，風險管理機制相對不完善導致與醫院內部控制有關的風險管理工作跟不上內控工作不斷發展的要求。

2.2 組織結構不完善

在當前階段，相當多數的公立醫院在組織結構方面并沒有為內部控制的有效開展提供強有力的頂層設計保障和適宜的土壤，沒有通過合理安排形成醫院黨委或經其授權的高級管理層直接負責下的內控組織體系，加之相關部門層次重疊導致職責界定不清，部門間缺乏有效牽制力。前述問題，在很大程度上限制了內控工作實施的獨立性，獨立性缺失的內控是難以發揮有效作用的。由此看來，組織結構對內部控制產生的影響是基礎性且深層次的，組織結構上的不合適很大可能地將導致不良行為凌駕于醫院內部控制制度之上，使內部控制形同虛設喪失機能，使醫院運營處于不可預知的風險之中，不可避免地增加醫院蒙受損失的可能性。因此，合理解決組織結構不完善問題對于內部控制工作的開展乃至醫院運營目標的實現是至關重要的。

2.3 薪酬制度不健全

內部控制工作歸根結底是要靠人來完成的，人的激勵離不開合理的人事薪酬制度。換言之，不合理的人事薪酬制度對公立醫院內部控制的造成的不良影響是難以估計的。目前來說，多數公立醫院人事薪酬制度構建并沒有跟上內部控制工作需要，在醫德醫風、醫療技術、患者醫藥費用控制、醫療服務質量、成本控制等與內部控制息息相關的重要方面沒有形成科學合理的系統的績效考核體系，沒有推行完善的獎懲措施。也就是說，現有公立醫院薪酬制度在很大程度上不能很好地激發員工的主觀能動性去主動承擔內部控制責任。因此，薪酬制度不健全是與內部控制工作息息相關的亟待解決的問題。

2.4 內控工作組織不科學

根據內部控制定義可以看出內部控制是全體職工共同的責任，而非少部分職工或少部分科室的責任，任何崗位出現紕漏都可能成為內部控制的漏洞，一個小小的漏洞又可能毀掉整個內部控制防線，給公立醫院帶來本可避免的風險，進而導致本可避免的損失。然而多數公立醫院并未能意識到這一點并在內控工作組織方面有所建樹。此外，多數公立醫院內部審計部門規模較小人員數量有限，日常工作被內外審計活動所占據，客觀上無法很好地履行內部控制監督評價職責。因此，由于內控工作組織科學性不足，在客觀上限制了內控監督評價作用的發揮，實際上在整個公立醫院內部控制體系中內控監督評價是處于被動地位的，這與內控工作的要求是不相符的。

3 對策與建議

以上幾點是公立醫院單位層面內部控制存在問題的主要方面，加之還有其他諸多非主要問題交織在一起，經過多年累積下來，形成一個錯綜復雜的問題綜合體。因此，公立醫院單位層面內部控制面臨的問題不是一朝一夕便能輕易妥善解決的，需要各醫院抓住公立醫院改革機遇以抓鐵有痕踏石留印的魄力推進，起步階段既要把問題看成一個整體來系統對待，更需要認真尋求問題突破逐個予以解決，下文針對性地提出幾點建設性的對策與建議：

3.1 推進全員參與機制

從內部控制定義中可以看出，組織內的全體人員為內部控制負責，然而內部控制的主要責任在管理層。只有明確自身在內部控制中的責任，醫院高層才能真正重視內部控制工作并借助其高層影響力在單位內部有效推進內控工作，才能在單位內部形成真正的內控文化，才能讓全體員工提高內控意識主動投身到內控工作中來。一般來說，組織良好的內部控制工作應當是高層重視，全員參與，責任明確，問責監督機制健全，目標定位準確，識別源于醫院內外部對目標產生影響的潛在風險，綜合運用風險評估方法，依據成本效益原則把有限的資源更多地投入到重點風險領域。要做好這一系列工作，全員參與是重中之重，因此推進內部控制全員參與機制不可或缺。建立全員參與機制就是要把內控工作嵌入到每個職工日常工作中，使二者合二為一融合到位，完成日常工作的同時又滿足內控要求是最佳狀態。

3.2 合理調整組織結構

鑒于目前多數公立醫院組織結構不能完全滿足內部控制開展要求，醫院應調整組織結構中與內控工作不相適應的部分，使組織結構能夠全面地覆蓋醫院各項職能業務，明確劃分決策、執行、和監督層次；部門設置應體現制衡性、適應性、協同性原則，避免關鍵部門職能交叉重疊，確保醫院決策、執行、監督部門在互相分離、互相制約與監督的同時互相協調配合。

為最大程度地提高內部控制開展力度，醫院應成立由院主要負責人直接負責的內部控制領導小組，從高層推動全體員工特別是醫護人員對內部控制各項政策與程序的重視程度和執行力度。為加強對內部控制的監督力度，醫院應明確內部審計部門在內部控制中的作用，調整組織結構由醫院黨委或經其授權的高級管理人員直接領導內部審計部門，使內部審計部門及其工作人員的獨立性盡可能地彰顯出來，樹立內部審計權威性，只有這樣內部審計才能最大程度地發揮其在內部控制中的監督與評價作用，促使內控運行不斷向著與醫院總體目標一致的方向調整改進。

3.3 發揮薪酬激勵作用

薪酬制度涉及廣大干部職工的切身利益是醫院全員關注的問題，對職工工作積極性有極大的影響，內部控制歸根結底依靠的是人，因此內部控制效果如何在很大程度上有賴于醫院的薪酬制度是否科學合理。醫院薪酬制度應堅持多勞多得、業績導向，重點向臨床一線、業務骨干、關鍵崗位和有突出貢獻的人員傾斜，允許存在合理的收入差距，但要防止收入差距過大。醫院應細化績效考核制度，對工作效率、醫療服務質量、管理效能等全面考核，明確分配績效考核指標。醫院績效考核應與獎懲掛鉤，對醫護人員工作業績和其他具體行為采取適當獎勵和懲罰，形成科學合理的激勵與約束兼顧的薪酬制度，只有這樣才有可能全面提高廣大干部職工承擔內部控制責任的積極性，合理保證內部控制工作的有效運行。

3.4 完善風險管理機制

任何組織都處于風險之中，公立醫院也不可能置身事外。面臨風險，風險評估便至關重要。而與公立醫院內部控制有關的風險評估旨在盡早識別并系統分析單位運營過程中對內部控制目標實現產生不利影響的風險，以便于有的放矢地確定有效的風險應對策略并加以實施。公立醫院開展風險評估應當成立風險評估工作小組，通常由醫院分管財務工作的領導（總會計師）擔任組長。為及時發現風險，醫院應當建立風險定期評估機制，對醫院存在的風險進行全面、系統和客觀的評估。風險評估至少每年進行一次，外部環境、經濟活動或管理要求等發生重大變化的，或發生的情況足以對內部控制產生不利影響的，單位應敏銳地對風險的變化做出有效判斷。風險評估的過程和結果應當形成詳細工作底稿，并據此提煉書面簡報及時提交醫院黨委會或院長辦公會討論形成決議，作為完善醫院內部控制的重要依據。

3.5 明確內部審計地位

國際先進理念普遍認為現代組織風險有三大防線，第一道防線為具體業務流程，第二道防線是內部控制，第三道防線則為內部審計，可見內部審計既可作用于具體業務流程又可作用于內部控制。另外國際注冊內部審計師協會（IIA）更加明確指出內部審計部門必須評估內部控制的效率和效果，并促進內部控制持續改進，從而協助組織維持有效的控制。然而在現實工作中，公立醫院內部審計在上述領域的作用是相對缺失的，要發揮內部控制作用就必須對這一普遍性問題予以重視并改進。

換句話說，公立醫院必須明確內部審計部門在內部控制監督與評價中的地位和作用。內部審計部門應當確保其用于評價內部控制的標準是適用的且與醫院整體目標是相匹配的。內部審計部門負責評價內部控制設計的充分性，并負責監督檢查內部控制執行情況，確保內部控制設計符合公立醫院發展需要，符合各項法律法規的要求，確保設計良好的內部控制制度的有效執行。