品管圈在公立醫院住院醫療欠費內部控制中的應用

■牛婷婷

（安徽醫科大學第一附屬醫院計財處病員管理科）

品管圈作為質量管理工具，廣泛應用于醫院醫療質量管理工作中，對于管理成本的降低，就醫流程的優化，醫療服務水平的提高起到顯著作用[1]。自2018年我院計財處病員管理科在出入院管理工作中引入品管圈活動以來，積極發掘問題，群策群力擬定對策，優化流程，提高服務質量，取得一定效果。

1 基本資料

我院是大型綜合性三甲醫院，國家級衛生應急醫療移動救治中心和省級緊急醫療救治基地。除一般醫療外，每年承擔大量急診搶救任務。醫療欠費問題是各大公立普遍存在的問題[2]，我院2017年以來欠費率呈逐年上漲趨勢。特別是2019年我院更換HIS系統，清理原系統中長期欠費未結算患者后，醫療欠費問題凸顯。

表1 我院近三年醫療欠費情況統計表

2 實施與效果

2.1 品管圈主題選定及活動計劃

通過品管圈活動會議，召集圈成員根據醫院的總體方針，上級的重視程度、問題的重要性和緊迫性以及圈能力等指標確定住院醫療欠費控制為本次品管圈活動主題，并制定活動計劃決定圈成員分工，以6個月為一周期，對相關問題進行分析，收集各類數據指標，制定標準化流程并檢驗成果。

2.2 現狀把握和目標制定

通過對近三年欠費數據分析，并與相關病區進行溝通了解到，欠費類型大致分為：

（1）政策性欠費：主管部門指令性醫療任務（如援藏、援疆）并經院領導確認的欠費以及貫徹醫保政策暫未收回的欠費；

（2）“綠色通道”欠費：指“110”、“120”等送來的病員符合醫院“綠色通道”規定進行救治所形成的欠費（含公安部門出具病人身份證明的“三無”病人）、應急救助或由公共突發事件造成的欠費；

（3）醫療糾紛欠費：指病區發生經醫患調解中心確認的醫療糾紛或者醫療事故所形成的欠費；

（4） 低收入經濟困難欠費：如民政部門出具貧困救助證明，病員經濟困難無力支付造成的欠費；

（5） 病區管理不善欠費：指因病區對住院預交金額把握不當、住院期間催繳不力，病區出院審核不嚴等方面管理不善形成的患者惡意欠費；

根據我院實際情況，找出醫療欠費的最主要改善重點是管理不善造成的惡意欠費和低收入經濟困難欠費，約占56%。根據圈員實際情況，及需要其他部門配合情況，測算圈能力為66.67%。最終確定控制欠費率目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=0.28%-（0.28%×0.56× 0.66）=0.18%。

2.3 要因分析和真因驗證

通過數據及以往記錄，對醫療欠費的要因進行分析總結，運用頭腦風暴法找出管理不善造成的惡意欠費和低收入經濟困難欠費的主要原因 :

（1）患者入院時，未要求患者繳足預交金額。對于異地患者入院前未告知患者辦理異地審批和轉診手續。在出院時醫保還未登記，又無力墊付住院費用。這類患者需要反復聯系才會前來結帳，如果患者死亡往往不會前來結帳，造成欠費。

（2）患者在院時，醫院HIS系統未做控制，對欠費患者未加提示，造成科室未及時催繳，欠費還能繼續治療手術拿藥，造成欠費金額過大。

（3）對于科室欠費控制，監管機制和獎懲措施不明確。

（4）有些患者故意抓住醫療服務中的不足或對治療效果不滿意就制造糾紛，拒絕支付醫療費用，惡意欠費。

（5）意外傷害患者，肇事責任不明確或繳費主體不明，互相推諉，拒付醫療費用。

（6）對于因外傷等不符合實時結報醫保政策的貧困人口，需個人墊付回當地報銷，無力墊付造成欠費。

（7）病區出院審核不夠嚴格，病區應確認患者欠費已繳清或查驗出院結算票據后，再辦理出院手續。針對欠費原因，通過20/80定律，繪制石川圖（魚骨圖）。

圖1

2.4 對策擬定及實施

2.4.1 加強住院預收款管理

根據近一年醫保結算數據，統計出各種醫保類型的平均報銷比率，門診醫生在收治病人填寫住院通知單時，根據不同病種按不同醫保類型平均費用情況告知病人預繳住院費用。第一次預交金原則不低于3000元(產科新生兒不低于1000元)，在手術或大型檢查之前需繳齊預交金額。符合醫保及時結報政策的貧困人口，高干保健、合同單位、本院統籌患者除外。患者必須在入院三日內辦理醫保手續，醫保未登記患者按自費患者進行管理[3]。

2.4.2 住院預交金設置預警提示及醫囑控制

對住院病人按不同醫保類型實行預交金最低控制線，住院患者住院期間預交金低于最低控制線，HIS醫囑系統顯示預警。病區護理部可在HIS系統打印催款單進行催款，督促患者（或家屬）及時繳足預繳金。當住院預交金低于控制線一定金額時，醫囑系統進行控制[4]。

2.4.3 對病人欠費治療實行“綠色通道”和擔保管理

患者確因特殊情況，無法及時繳納預交金可由主治醫生、科主任或護士長在一定金額以內進行住院擔保，不影響患者治療，擔保者負責患者的欠費催繳和追繳。持有縣級以上民政部門出具貧困救助證明或貧困證的非及時結報急診急救患者，承擔社會責任救治的患者、正處于搶救階段等其他必須進行救治情況的患者，主管部門指令性醫療任務（如援藏、援疆），后續由基金支付患者由醫務處或分管院領導審批可在HIS開通“綠色通道”予以治療，并在HIS系統注明開通原因進行報備。對于符合應急救助基金申請條件的欠費患者，各病區應在患者在院期間及時收集患者身份證、貧困證明等資料。

2.4.4 對出院病人費用實行先審核后結算管理

病人出院前，由病區主班護士對病人收費情況進行審核，可根據醫保預結算后的參考余額催繳補齊費用,再下出院通知。病區根據病管科給病人出示的結算票據或出示的不欠費回執單再提供出院小結，準予病人離院。通過信息化手段，每日12點、17點向各病區推送出區未結算患者名單。對于出區未結算患者原則上在一個月內進行出院結算。各病區出區未結算醫保患者發生欠費時，應及時與病員管理科、醫保辦聯系，出院次月底仍未辦理結賬的，醫保辦將按醫保農合政策配合病員管理科強行結賬。

2.4.5 成立欠費管理小組，建立院內黑名單，制定相應的獎懲措施

醫院針對欠費患者成立專門的欠費管理小組。欠費管理小組由病員管理科牽頭，成員包含計財處、醫務處、保衛處等多部門，及時準確對醫療欠費進行合理有效的催收，通過電話、微信、上門代辦或法律途徑保障欠費收回。對于公共突發事件、應急救助、非及時結報貧困患者，按照相關政策進行申報，挽回醫院損失。對于多次催繳無果，惡意欠費的患者建立院內黑名單，在門診和住院系統予以提示，除急診搶救外原則上不再收治。因病區管理不善造成的欠費，每月上報各病區欠費情況與績效掛鉤。經確認屬于追回來的壞賬在扣除追欠外勤相關支出后，經院領導審批給予相關科室和人員一定獎勵。

2.5 實施效果

通過調取2020年1月1日-6月30日的欠費數據，對欠費率進行計算統計，得出1-6月份的欠費金額為764881.23元，欠費率為0.08%,目標達標率=（改善后-改善前）÷（目標值-改善前）×100%=（0.12-0.28）÷（0.18-0.28）×100%=160%，完成了預期目標。

品管圈活動，充分調動了成員的工作積極性，鍛煉了成員的溝通協調能力，加強了各部門科室之間的聯系，保障了醫院的資金安全。總之，醫院欠費管理工作任重道遠，通過品管圈活動按照PDCA循環持續充分發揮其管理作用，切實降低醫院的欠費率。醫療欠費問題也是一項社會問題，同時呼吁國家能夠建立更加完善的醫療保障體系，保障低收入人群能夠病有所醫，從而從根本上解決醫療欠費問題。也希望社會的誠信體系能夠對有能力繳費而惡意欠費患者進行監管，應將其欠費記錄計入征信系統和醫保系統，醫院本是“救死扶傷”之地，不能讓欠費問題成為醫院的“難言之痛”。