醫保支付方式改革視角下的公立醫院臨床路徑推廣探析

●鐘 凱 陳會方

2017年10月18日，習近平總書記在十九大報告中強調要深化供給側結構性改革，并將其擺在貫徹新發展理念以及建設現代化經濟體系部署的第一位。從供給側改革的視角看衛生費用不合理增長的問題，其關鍵的切入點有兩個：第一，醫保支付方式改革的地方之間改革實踐差異較大，改革方向的不明確體現出政府制度供給的不完善。第二，公立醫院處于改革關鍵時期，醫療服務供給與需求間的矛盾亟待解決，其主要的矛盾根源仍然在于醫療服務供給量的不合理，需要從供給結構上著手改革，才能使供給與需求有更好的銜接。由此，從供給側改革出發來解決衛生費用不合理增長的問題有兩條實現路徑：第一，政府層面，促進醫保支付改革，探索明確的改革路徑及方向。第二，公立醫院層面，加強臨床路徑的推廣與實施，促進供需相適應。與此同時，醫保支付方式的改革也為臨床路徑的推廣與實施創造有利的條件，二者相結合對衛生費用不合理增長的問題有著積極的意義。

一、臨床路徑管理實施及推廣的意義和價值

臨床路徑是指醫生、護士及其他的專業人員在對患者的診治過程中，以循證醫學為基礎，針對某個ICD編碼對應的疾病或手術，為控制成本和達到預期的診治效果而制定的一系列程序化、標準化的診療計劃。其目標是通過標準化的診療程序來維持穩定的診療效果，同時控制診療成本，避免在診治患者的過程中產生不必要的浪費。其具體的推廣價值包括：

（一）提高醫院醫療服務質量，有效降低治療過程中的醫療風險

臨床路徑的實施是基于疾病指南與循證醫學的規范化行為，提供的是最合乎患者需要的診療方案。同時促進診療項目實施的精細化與標準化發展，促使醫務人員在診療過程中有章可循，避免治療方案的隨意性進而提高醫務人員在醫療過程中的診療失誤原因分析能力。標準化的診療方案有利于規范醫務人員的診療行為，提高醫院的整體醫療質量并有效降低風險。

（二）降低平均住院日，提高醫療資源利用效率

臨床路徑的實施之下診療過程的工作順序以及時間要求都有著嚴格的控制標準，這有利于降低患者的平均住院時間，以此提高床位周轉率來提高醫療資源利用效率。以深圳市某三甲醫院為例，該醫院將膽囊結石伴慢性膽囊炎患者分為臨床路徑和非臨床路徑兩組來進行費用與住院天數控制的研究。結果得出臨床路徑組的平均住院日以及術前住院天數分別比非臨床路徑組縮短0.74天、0.50天。

（三）促進院內藥物的合理使用

臨床路徑的設計和選擇之中不但設置了特定的診療方案和相應的診療時間，而且在用藥方面也有著十分嚴格的把控，各類不同病種在抗菌藥物的選擇上，要以《國家基本藥物臨床使用原則》和《抗生素臨床應用指導原則》為判斷基礎，建立臨床路徑管理的藥品監督機制來規范醫師的用藥行為，促進合理用藥。

實施臨床路徑管理過程中所列明的高度標準化疾病病種是按病種支付費用的重要依據。臨床路徑病種的選取與最終的制定也將醫保支付作為其中的參考依據，醫保費用的支付標準左右著臨床路徑制定與實施的效果，如醫保費用支付的標準過高，則有可能造成醫療資源的浪費，此時的臨床路徑制定應對資源節約的短板予以補救，制定盡可能簡單節約的治療方案；但費用標準過低時則會影響整體的治療效果，臨床路徑的制定就側重于達到預期療效的程度。可見臨床路徑與醫保支付方式之間應是相互影響、相互作用的關系。

二、醫保支付方式改視角下臨床路徑推廣的困境

我國現行的醫保支付方式主要有按人頭付費、按服務項目付費、總額預付制、按人次付費與按病種付費。在不同的醫保支付方式下臨床路徑實施的效果也受到影響。不同支付方式各有其固有的優缺點，若醫療機構在實踐中僅采用單一的支付方式，則臨床路徑的推廣實施效果很可能受到單一支付方式的缺點所影響而產生不良反應。醫保制度對臨床路徑推廣缺乏激勵，容易促使臨床路徑在推廣和實施的過程中出現負效益。

（一）按項目付費下臨床路徑在醫務人員中的接受度較低

作為目前國內運用得最廣泛的支付方式，按服務項目付費的收費標準計算簡單，收費機制能充分調動醫務人員的工作積極性。但在臨床路徑的實施方面卻有著諸多負面的影響。臨床路徑是具有規范性且高度標準化的臨床診療計劃，在診療計劃中的手術項目、用藥等都是以循證醫學為基礎所制定的最佳方案。診療計劃中的診療項目是既定的，不能隨意更改，在按服務項目收費的費用機制下，這種項目既定的診療計劃大大地減少了醫院將為求得最大利益而增加服務項目的可能性。臨床路徑的實施在一定程度上又會抹殺一部分醫務人員的積極性，因為其規范性扼制了醫院收入來源，在收入減少的情況下醫務人員更容易對臨床路徑的實施形成抵觸心理，間接影響了臨床路徑推廣的深度，不利于臨床路徑實際實施效果。

（二）按人頭付費下臨床路徑的實際控費效果距離預期差距較大

按人頭付費方式的管理較為簡單，管理成本低，由于每一個人頭的支付標準固定且在診療期間醫院提供合同內的醫療服務項目不再另外收取費用，對醫院內部形成一種激勵機制，在醫院內部制定臨床路徑的過程中，醫院方會為了其本身的利益而主動控制醫療費用，制定的臨床路徑盡量以低成本為中心，同時對過度提供醫療服務的現象也有較好的控制效果。但是物極必反，院方在診療過程中往往為了將成本控制到最低以獲取最大利潤，而刻意降低臨床路徑實施的質量，同時對醫生行為起到負強化作用，臨床路徑負變異幾率增加，管理率也會大打折扣。

（三）按床日付費下患者的依從性降低

按住院床日付費的方式較為簡單易行，配合臨床路徑管理的實施可以有效地控制臨床路徑成本，醫院在設計臨床路徑時會將方案的重點放在簡化服務和減少用藥上，醫師在用藥控藥方面也會更加合理。但按床日付費下醫院會通過分解患者的住院次數或延長患者的住院天數來增加收入，以求得經濟效益。此時，患者作為實施臨床路徑過程中的直接受益者，會出于對自身經濟狀況的考慮而做出破壞臨床路徑穩定性的個人選擇，例如不遵循臨床路徑標準住院時間等行為，治療過程中對治療方案依從性差。

（四）按總額預付下臨床路徑質量難以提高

總額預付制對于臨床路徑的影響效果主要表現在兩點：第一，總額預付制在測算醫療機構所需總費用后一次性向其支付一段時期的費用，大大削弱了醫療機構在這段時期內的誘導服務行為，更多使用臨床路徑。但同樣會影響醫務人員對臨床路徑研究的投入性與積極性。第二，醫療機構降低臨床路徑的設計成本，如改用廉價藥物、減少檢查，臨床路徑的質量受損。

（五）按病種付費下醫保支付目錄與臨床路徑不配套

醫保目錄與臨床路徑目錄的交集范圍成為控制患方變異因素的關鍵之一。在治療的過程中，疾病存在納入臨床路徑而未納入按病種付費支付范圍的情況，出于對患者經濟狀況因素的考慮，患者通常會對不能被醫保報銷的治療方案產生排斥情緒，不可避免地會造成患方在診療過程中出現拒絕接受治療的行為，造成臨床路徑負性變異，阻礙臨床路徑的實施。

同時，從醫療機構的角度考慮，醫保目錄與臨床路徑病種的重合度高低也會對醫院管理成本產生影響。截至目前年國家已下發1212個臨床路徑病種診療標準，但是學者通過對全國臨床路徑工作開展情況的研究發現，三級醫院和二級醫院的臨床路徑實施病種數分別為64.4個和34.3個，整體實施的病種數量不多，且不同級別與不同地區醫院的實施存在較大的差異。若存在醫保目錄內的病種未實施相應臨床路徑的情況，院方也難以控制該病種的診療成本，尤其在實施總額預付制的醫院。

三、通過醫保支付方式改革促進臨床路徑推廣的思考

（一）推進復合型醫保支付方式改革，協調不同醫保制度的支付方式

現有的醫保支付方式在實踐中體現了各自不同的優缺點，單一化的支付方式使得不同的支付方式之間無法進行優勢互補，最終造成臨床路徑只能在板塊化的環境中進行分裂式的推廣。所以，完善現有的支付方式，以按人頭、按床日、總額預付制作為基層醫療機構首推方式，整合出復合型的醫保支付方式，確保臨床路徑在不同層次的醫療機構有更多的推廣空間。同時，在醫保的運行過程中，要注意通過協調不同制度下的支付方式使得不同制度下的支付標準在相應制度之下更加合理化。利用制度激勵的原理，更多地通過在醫保制度上支付方式、報銷比例的改進來引導患者對臨床路徑的依從行為，降低患方引起變異的概率。通過提升患者的滿意度，從廣度上加強臨床路徑的推廣。

（二）推行按病種付費（含單病種）彌補按項目付費的缺陷

首先，按病種付費的付費機制使得醫療保險供方可以有效地控制被保險人每次住院的費用，這意味著醫院方必須提高診療效率來降低每次的診療成本。由于診療過程中醫院的收益只與患者所屬的相關病種有直接關聯，不同的診療方案最后得到的都是相同的支付結果，如增加診療計劃之外的其他項目，經濟收益低，醫院提供過度服務的動機受到約束，降低醫療成本的同時規范了醫療市場。

其次，按病種付費可以激勵院方實施臨床路徑的積極性。在既定的支付標準下，醫院更偏向于走最簡易合理的臨床路徑，這也刺激院方提高服務水平，增進服務能力，加大研究力度來改進臨床路徑的制定，有利于臨床路徑向更合理的方向發展。實施臨床路徑之后的結果反饋也可以作為醫保成本核算的參考依據來投入使用。

（三）積極開展按疾病診斷相關分組付費（DRGs-PPS）試點，為臨床路徑創造最合適的推廣環境

推行按病種付費的同時，也要積極開展DRGs-PPS的試點，并早日完成按病種付費向DRGs的過渡。與按病種付費相比，DRGs-PPS的病種覆蓋范圍更全面，在范圍上覆蓋了整個疾病譜。病種覆蓋范圍預示了改革趨勢。更大范圍的病種覆蓋可有效整治個別醫療機構故意將資源消耗較高的病種的行為，規范醫院行為的同時更便民利民。

在三級醫療機構內根據患者病情嚴重程度、治療方案的復雜性和治愈疾病所耗費的資金資源等將病種分為不同組，堅持分組的合理性以及基礎費率的公開透明化，通過完善DRGs的建設來不斷強化臨床路徑實施與推廣的根基，通過DRGs廣闊的病種覆蓋面來盡可能地將更多病種納入到三級醫療機構臨床路徑的目錄中，并發揮三級醫療機構在硬件設施、醫療資源上的優勢，在臨床路徑的實施與推廣中做到高質量、低費用、多病種、少浪費，并以三級醫療機構牽頭，帶領二級、基層醫療機構的臨床路徑建設發展。