一例PCI術(shù)后藥物誘導(dǎo)的血小板減少的病例分析

陳聰聰，侯 娟*

（1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

1 病歷摘要[1]

患者，男，68歲，入院診斷：冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死KillipII級(jí)。6月25日入院后給予抗凝藥物肝素鈉0.8 ml+0.9%NS49.2 ml微量泵靜脈注射 6ml/h，抗PLT藥物注射用鹽酸替羅非班12.5 mg+0.9%NS250 ml微量泵靜脈注射8 ml/h，阿司匹林腸溶片100 mg口服1/日，硫酸氫氯吡格雷75 mg口服1/日。6月27日停肝素，加藥那屈肝素鈣7000 iu皮下注射1/12小時(shí)，6月28日PLT：218×109/L，6月30日PLT：209×109/L，正常。7月4日在局部麻醉下行PCI術(shù)，術(shù)中給予肝素7500單位，7月5日PLT降至55×109/L，復(fù)查PLT：42×109/L，再次復(fù)查PLT：34×109/L，患者血小板進(jìn)行性下降，考慮藥物誘導(dǎo)的血小板減少，停用替羅非班靜脈泵入及那曲肝素鈣皮下注射，停阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片口服。7月6日PLT：46×109/L，復(fù)查PLT：53×109/L，7月7日PLT：59×109/L血小板計(jì)數(shù)未見明顯下降，繼續(xù)給予阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片口服抗血小板聚集治療。7月8日PLT：78×109/L，7月9日PLT：120×109/L恢復(fù)正常，7月12日PLT：238×109/L。

2 討論與分析

2.1 誘導(dǎo)本例患者血小板減少的藥物。

首先，排除阿司匹林與氯吡格雷。口服阿司匹林或氯吡格雷致血小板減少的發(fā)生率極低（1/15000），多在服藥后2～3個(gè)月內(nèi)發(fā)生[2]。該患者入院時(shí)開始服用這2種藥物，血小板計(jì)數(shù)正常，幾天后發(fā)生血小板減少，停用相關(guān)藥品后血小板未見繼續(xù)下降，再次服用阿司匹林與氯吡格雷至出院，血小板逐漸恢復(fù)正常。該患者無血栓性血小板減少性紫癜表現(xiàn)，幾天內(nèi)出現(xiàn)血小板減少，與時(shí)間及表現(xiàn)不符。另根據(jù)不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，判斷阿司匹林與氯吡格雷與此患者血小板減少發(fā)生的關(guān)聯(lián)程度為可能無關(guān)，排除阿司匹林與氯吡格雷誘發(fā)血小板減少的可能。

其次， 替羅非班誘導(dǎo)血小板減少的關(guān)聯(lián)性為“可能”。替羅非班誘導(dǎo)的血小板減少癥（Glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists induced thrombocytopenia，GIT）的報(bào)道隨著替羅非班臨床應(yīng)用的增加也逐漸增多。GIT多在用藥后1～24 h內(nèi)發(fā)生且具有自愈性，國內(nèi)報(bào)道應(yīng)用替羅非班后，最早發(fā)生GIT的中位時(shí)間為12 h，最早為1 h，最晚為96 h[4]。本例患者于入院開始使用替羅非班，第6天血小板計(jì)數(shù)正常，第11天發(fā)現(xiàn)血小板減少，與GIT特點(diǎn)不符。該不良反應(yīng)與替羅非班用藥時(shí)間順序合理；與已知藥物不良反應(yīng)符合；但其它治療也可造成這樣的結(jié)果。根據(jù)不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判定替羅非班與血小板減少發(fā)生的關(guān)聯(lián)程度為可能。

最終，肝素誘導(dǎo)本例患者血小板減少判定為“很可能”。肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（Heparin induced thrombocytopenia, HIT）是在應(yīng)用肝素類藥物過程中出現(xiàn)的、由抗體介導(dǎo)的肝素不良反應(yīng)，血小板計(jì)數(shù)降低為主要表現(xiàn)，可引發(fā)靜、動(dòng)脈血栓形成，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡[5]。在肝素暴露超過4日的患者中HIT的發(fā)病率高達(dá)5%[6]。目前主要根據(jù)4T’s評(píng)分來評(píng)價(jià)患者發(fā)生HIT的可能性。總分0～3分為低度可能，4～5分為中度可能，6～8分為高度可能，對(duì)于中、高度可能性患者可進(jìn)行HIT抗體檢測(cè)和血小板功能試驗(yàn)進(jìn)行確診[7]。本例患者4T’s評(píng)分為4分，為中度可能，由于條件所限，未做肝素/PF4抗體檢測(cè)。停藥后血小板恢復(fù)正常，后未再次使用，根據(jù)不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判斷HIT為“很可能”的不良反應(yīng)。本例患者存在替羅非班與肝素類藥物同時(shí)用藥，研究表明，肝素類藥物和替羅非班聯(lián)合應(yīng)用血小板計(jì)數(shù)下降出現(xiàn)的概率增加[8]。

2.2 藥源性血小板減少癥的治療。

發(fā)生HIT后應(yīng)停用肝素類藥物，并接受非肝素類抗凝藥物治療。推薦的非肝素類抗凝藥物有阿加曲班，達(dá)那肝素，來匹蘆定，比伐盧定，磺達(dá)肝癸鈉[9]。大多數(shù)藥源性血小板減少癥患者無需特定治療，因?yàn)橥Ｓ弥虏∷幬锖螅“逵?jì)數(shù)將迅速恢復(fù)[10]。該患者停用可疑藥物后血小板逐漸恢復(fù)至正常。

3 總結(jié)與建議

臨床在使用多種可導(dǎo)致血小板減少的藥物而出現(xiàn)血小板減少時(shí)，正確鑒別對(duì)于治療方案的選擇十分重要。臨床藥師應(yīng)仔細(xì)詢問病史、用藥史，監(jiān)測(cè)患者檢查指標(biāo)，掌握藥物不良反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)臨床標(biāo)準(zhǔn)提示僅有單一藥物與血小板減少強(qiáng)烈相關(guān)時(shí)，應(yīng)在病歷中清晰注明，當(dāng)疑似藥物為肝素時(shí)應(yīng)進(jìn)行HIT抗體檢測(cè)和血小板功能試驗(yàn)確診。在使用肝素過程中應(yīng)警惕HIT的發(fā)生，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，觀察有無血栓形成，一旦發(fā)現(xiàn)HIT應(yīng)立即停用肝素，并接受非肝素類抗凝劑治療，防止發(fā)生嚴(yán)重的血栓并發(fā)癥。雖然替羅非班導(dǎo)致的GIT發(fā)生率較低，但隨著臨床應(yīng)用逐漸增加，GIT的報(bào)道也并非罕見，應(yīng)警惕，在用藥期間應(yīng)注意復(fù)查PLT，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理、確保患者用藥安全。