臨終關懷實施的障礙

黃月皎，楊 磊

（南通市腫瘤醫院腫瘤內科，江蘇 南通 226000）

在2014年世界衛生組織大會中提議世界各國將臨終關懷納入他們的衛生保健系統，這一項倡議是為了確保所有需要的患者都能接受恰當的臨終關懷。但是目前提議還沒被大部分人意識到。臨終關懷是一種關注病人生活質量和疾病治療的新型衛生健康模式，致力于疾病的生理、社會、心理以及精神領域的平衡發展[1]。

臨終關懷可以減少患者的心理負面因素,且大多數研究表明，實施臨終關懷可以節約更多的醫療成本，可以將患者從緊張的急救醫療地點轉移至更適宜終末期患者的治療地點.研究顯示接受臨終關懷的病人生存期要比單純經歷疾病治療的患者長[2]。現代的臨終關懷技術在疾病診斷后可以提供一個長期的隨訪治療。無論是在有多種資源的衛生保健系統的治療目標中，還是在患者慢性病疾病的發展過程中，尤其是被診斷為晚期之后，治療方法有限的條件下，臨終關懷都是有必要的，具有非常重要的價值。

1 臨終關懷當前覆蓋范圍局限

目前因為患者的自身條件，時間和費用都是臨終關懷實施的主要障礙。總結的主要原因如下[3-4]：

a、缺乏臨終關懷實施的統一標準；

b、患者缺乏對臨終關懷的認知；

c、缺少臨終關懷機構的統一管理和資源調配；

d、病人和家庭對于臨終關懷的回避；

e、缺少實施臨終關懷統一的執業標準。

許多人仍然不明白臨終關懷也可以同時提供疾病指導治療，一體化治療不能簡單地定義或度量為由家庭醫生/全科醫生、護理師、心理治療師或其他專家共同提供臨終關懷，或者說在醫學領域盡可能完全滿足患者和家庭的需要。在現實實施臨終關懷過程中，沒有指定提供的專業服務人員和社區醫院以及特定的病房進行臨終關懷。

當患者經歷治療轉介時，內心的不適被自動激活觸發，明顯表現出內心的痛苦。但是痛苦體驗的篩查應定期進行，盡早發現和診斷。在明確診斷痛苦經歷的時候，推薦立即進行專業的臨終關懷的介入治療，使他們的身體、社會、心理和精神需求得到滿足，而這些滿足僅由初級護理團隊、家庭醫療專家是不能完滿地解決問題，需要綜合治理包括建立疾病管理的目標意圖。在許多慢性疾病中新的診療模式已經產生了，臨終關懷需要各種專業團隊緊密合作，提供專業的護理服務、心理咨詢、藥物替代等等。

2 病患和患者家庭的不接受

由于不同的社會文化和家庭背景，許多病患不愿接受專業臨終關，他們把臨終關懷誤解為放棄治療，接受死亡。事實上臨終關懷中的心理干預初期是避免談論死亡，允許逃避死亡，或者接受患者把死亡定義為“孽報”。患者通常會自我安慰，不接受臨終關懷是為了不想讓規律復診救治他們的醫師因為見不到他們而感到失望，患者也可能害怕與自己熟悉的治療團隊分離而感到焦慮和恐懼。

在衛生保健相關的推薦中使用的語言也是非常重要的。它通常容易讓許多人認為姑息治療和臨終關懷意味著同樣的道理:“死去的地方”。目前對于臨終關懷的錯誤理解與當年仍有相似之處。隨著早期臨終關懷的好處逐漸被認識到，有必要重新定義臨終關懷。現代臨終關懷的特點是指為已經停止了疾病治療的病人提供嘗試性的疾病控制直至其生命盡頭，會涉及新的護理理念和心理服務意識。

在其他國家臨終關懷的選擇要求是相當嚴格的：

a、年齡大于等于65周歲；

b、生活不能自理至少2年或2年以上；

c、有終末期疾病（如：重度腎衰竭）。

d、有醫生和從事臨終關懷醫療主任證明患者患有絕癥，而且可能還不足 6個月的生命；

e、簽署知情同意書；

f、由專業醫療保障機構審批施行臨終關懷程序。

3 如何克服這些實施障礙

3.1 控制癥狀，緩解或消除患者的痛苦

通常控制癌痛是由專業的臨床醫生開具合理的控制疼痛的藥物，嚴格按照階梯給藥，強調“按時”給藥而非“按需”給藥，從而保證疼痛持續緩解，在給予藥物控制的同時，也要關注心理疼痛的認識。臨終患者往往面對疼痛有巨大的恐懼。由于患者對疼痛恐懼以及部分抑郁心理,對輕微的疼痛都難以忍受反而會加重患者疼痛，臨終關懷去除患者的煩躁和憂慮，明確疼痛的可控性，使患者坦然接受癌痛這一常見的病理狀態。

3.2 幫助末期患者了解新陳代謝的規律，消除對臨終的恐懼

末期患者身體痛苦加劇，在精神上存在悲觀及焦慮，有抵觸病情的逃避心理。臨終關懷就是及時洞察病患的心理狀態，并給予相應的心理援助和疏導。加強宣傳教育，明白“生命的質量比生命的時間更重要”的道理，增加患者的舒適度，借以提高臨終階段生命質量[5]。

3.3 給予患者家屬心理上及精神上的支持

首先要讓家屬對疾病的進展有心理準備，鼓勵家屬說出自己的內心感受，接受專業的心理咨詢機構人員協助處理面對親人的離世，正視悲傷、煩躁、抑郁等負面情緒。學會接受現實，合理開展紀念追悼活動，適當參加社會集體活動，重新學會適應社會，尋找生活的樂趣和意義。

臨終關懷服務是一項高尚卻艱巨的工作，它體現了人道主義精神，臨終關懷是一個臨床領域的新新課題，我們應該接受專業教育，讓患者在生理學角度處于舒適的狀態；在心理學層面，使患者由從對死亡的恐懼中解脫出來，直面生命的終結；同時，從社會學層次，指導患者理解生命與生存的差別與意義，有質量的生存，有尊嚴的生活。