新醫(yī)改下欠發(fā)達(dá)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型分析

■ 趙 佳

（廣西天華會(huì)計(jì)師事務(wù)所有限責(zé)任公司）

1 引 言

近年來(lái)，欠發(fā)達(dá)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院發(fā)展有所加快，陸續(xù)引入信息系統(tǒng)進(jìn)行管理，但大部分醫(yī)院仍保持傳統(tǒng)的管理觀念與管理方式，內(nèi)部控制缺乏系統(tǒng)性，會(huì)計(jì)工作與醫(yī)療業(yè)務(wù)管理未有效融合等，這些不足制約著醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展，本文從會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型方面對(duì)此進(jìn)行分析。

2 現(xiàn)階段欠發(fā)達(dá)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院會(huì)計(jì)管理存在的問(wèn)題

2.1 對(duì)會(huì)計(jì)管理體系認(rèn)識(shí)不足，控制環(huán)境不佳

欠發(fā)達(dá)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃與會(huì)計(jì)管理相分離，醫(yī)院未建立適合本單位實(shí)際情況的會(huì)計(jì)管理體系及內(nèi)部控制體系。醫(yī)院側(cè)重醫(yī)療主業(yè)，對(duì)會(huì)計(jì)管理體系建設(shè)重視程度不足、缺乏整體指導(dǎo)思想，或過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)效益，與改善民生的目標(biāo)相背離；醫(yī)院會(huì)計(jì)人員著重于核算工作，未主動(dòng)思考會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)收集、分析對(duì)醫(yī)院管理和發(fā)展的作用；醫(yī)院內(nèi)控結(jié)構(gòu)松散，無(wú)良好的溝通協(xié)調(diào)和聯(lián)動(dòng)機(jī)制，制約了會(huì)計(jì)管理體系的建立。

2.2 財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作與醫(yī)療業(yè)務(wù)未能有效融合

國(guó)家近年來(lái)制定各項(xiàng)公立醫(yī)院改革指導(dǎo)政策，但大部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院會(huì)計(jì)工作并未能結(jié)合醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)、預(yù)算及績(jī)效考核等，在醫(yī)院規(guī)劃指導(dǎo)、戰(zhàn)略支持、決策分析、成本控制以及績(jī)效評(píng)價(jià)等方面發(fā)揮其應(yīng)用價(jià)值。存在問(wèn)題如下：

（1）收入結(jié)構(gòu)不佳，未能緊跟政策引導(dǎo)。

欠發(fā)達(dá)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)不佳，以檢查化驗(yàn)及治療、手術(shù)收入為主，診查、護(hù)理收入比例很小，住院床位配置與病人分布不匹配，病床使用率較低。《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2017〕10號(hào)）提出“在現(xiàn)有水平基礎(chǔ)上合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和績(jī)效工資總量，逐步提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例”，但會(huì)計(jì)控制未能根據(jù)患者需求及相關(guān)政策引導(dǎo)醫(yī)院建立以病人為導(dǎo)向的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。

（2）醫(yī)療成本控制不善。

欠發(fā)達(dá)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療成本控制不善，在采購(gòu)、領(lǐng)用等方面存在不合理消耗，醫(yī)療成本較高?！蛾P(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號(hào)）明確提出“到2017年底，前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院……百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下”，已納入前4批醫(yī)改試點(diǎn)城市名單的某縣醫(yī)院，其2017年耗材每百元收入消耗24.60元，耗材比重仍然較大，主要原因?yàn)獒t(yī)院未有效控制采購(gòu)成本，領(lǐng)用管理薄弱，會(huì)計(jì)控制未起到有效作用。

（3）醫(yī)療賠償占比較大。

欠發(fā)達(dá)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療糾紛較多、賠償金額比例較大。醫(yī)院按醫(yī)療收入的1‰至4‰計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，但部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療賠償金額達(dá)計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)基金數(shù)額的數(shù)倍，而醫(yī)療賠償并未影響醫(yī)務(wù)人員薪酬。反映出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量欠佳，存在醫(yī)療資源不足、醫(yī)院配置不合理、醫(yī)療人員薪酬結(jié)構(gòu)、績(jī)效考核不合理等問(wèn)題。

2.3 信息系統(tǒng)未能高效運(yùn)用

現(xiàn)階段各級(jí)醫(yī)院已基本使用醫(yī)療業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，但部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院由于資金投入、經(jīng)驗(yàn)不足、數(shù)據(jù)量較小等方面的限制，信息系統(tǒng)運(yùn)用稍顯落后。部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)與醫(yī)療管理系統(tǒng)無(wú)接口，會(huì)計(jì)仍然從事大量重復(fù)性工作，基本完成會(huì)計(jì)核算、信息歸集的基礎(chǔ)工作，而極少投入時(shí)間進(jìn)行信息分析增值之后的預(yù)算績(jī)效、成本控制、資金運(yùn)籌等過(guò)程控制及規(guī)劃指導(dǎo)、戰(zhàn)略決策分析等工作，管理會(huì)計(jì)方面工作基本空缺。

3 欠發(fā)達(dá)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型分析

大型三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療資源的“虹吸效應(yīng)”，一定程度上加劇基層醫(yī)療資源的緊缺，影響基層醫(yī)療質(zhì)量，在分級(jí)診療制度中，二級(jí)醫(yī)院的診治對(duì)象主要為區(qū)域首診病人及上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診恢復(fù)期病人。醫(yī)療環(huán)境變化，需要財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型。

3.1 樹(shù)立管理會(huì)計(jì)觀念，建立健全有效執(zhí)行的內(nèi)部控制體系

二級(jí)醫(yī)院必須在保證效益、可持續(xù)發(fā)展的前提下才能實(shí)現(xiàn)公益性，會(huì)計(jì)管理體系顯得尤為重要，必須在全院范圍內(nèi)自上而下樹(shù)立管理會(huì)計(jì)觀念，建立有效執(zhí)行的內(nèi)部控制體系，實(shí)現(xiàn)決策、執(zhí)行和監(jiān)督的全面控制，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控及實(shí)時(shí)監(jiān)督，積極應(yīng)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中存在的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)做出運(yùn)營(yíng)決策調(diào)整，保證會(huì)計(jì)管理體系的建立。

3.2 進(jìn)行有效的業(yè)財(cái)融合

醫(yī)院會(huì)計(jì)人員要結(jié)合國(guó)家醫(yī)改政策，深入分析醫(yī)院的內(nèi)部條件及外部環(huán)境，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中出現(xiàn)的重要經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行研究及審查，通過(guò)數(shù)據(jù)提取、匯總、分析，使會(huì)計(jì)信息增值，為醫(yī)院管理者進(jìn)行戰(zhàn)略規(guī)劃決策、開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)院管理活動(dòng)提供依據(jù)。建立與醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃方向一致、與醫(yī)院結(jié)構(gòu)匹配的全面預(yù)算管理與績(jī)效考核體系，制定符合醫(yī)院現(xiàn)階段發(fā)展的醫(yī)療收入、醫(yī)療成本、薪資績(jī)效、資產(chǎn)配置、資金需求等的合理預(yù)算及績(jī)效考核，引導(dǎo)醫(yī)療業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、資源配置、融資方式等的調(diào)整。督促醫(yī)院各部門(mén)依法依規(guī)增收節(jié)支、提高效益、合理配置、防范風(fēng)險(xiǎn)，避免和降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)有效的事前、事中、事后控制，起到會(huì)計(jì)的監(jiān)督作用。

（1）結(jié)合政策調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，滿足人民的健康需求。

近年來(lái)國(guó)家發(fā)布各項(xiàng)醫(yī)改政策，分級(jí)診療制度向上轉(zhuǎn)診機(jī)制將得到完善，在醫(yī)聯(lián)體中，由于形成上下聯(lián)動(dòng)、資源共享的運(yùn)行機(jī)制，雙向轉(zhuǎn)診綠色通道建立，會(huì)將更多的普通疾病患者留在縣域內(nèi)就醫(yī)，疑難重癥病人就醫(yī)比例將降低，接收上級(jí)向下轉(zhuǎn)診康復(fù)期病人將增加，可考慮發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生與體檢、篩查、養(yǎng)老服務(wù)、康復(fù)護(hù)理相結(jié)合，既為患者提供便利的基礎(chǔ)醫(yī)療、護(hù)理連續(xù)性服務(wù)，也為醫(yī)院盈利效益提供保證。

（2）通過(guò)全面預(yù)算績(jī)效管理有效控制醫(yī)療成本。

將全面成本管理納入預(yù)算與績(jī)效考核，會(huì)計(jì)人員除了通過(guò)內(nèi)控制度消除成本控制中的盲點(diǎn)外，從采購(gòu)控制、合同權(quán)限管理到入庫(kù)管理、領(lǐng)用發(fā)出等各環(huán)節(jié)均制定相應(yīng)的預(yù)算績(jī)效控制，加強(qiáng)全員成本控制意識(shí)。控制采購(gòu)價(jià)格及醫(yī)用耗材的使用管理，合理分?jǐn)偤馁M(fèi)，節(jié)約耗用成本，減少不必要的檢查、耗材、藥品，將有限的資源合理分配，避免過(guò)度耗用。

（3）將病人滿意度納入績(jī)效考核。

在績(jī)效考核中，還應(yīng)將病人滿意度、醫(yī)療糾紛率等各項(xiàng)財(cái)務(wù)指標(biāo)及非財(cái)務(wù)指標(biāo)納入績(jī)效考核，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，減少醫(yī)療賠償支出。

管理會(huì)計(jì)通過(guò)梳理關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，制定并推行切合實(shí)際的績(jī)效評(píng)價(jià)辦法及考核制度，在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)控制，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常及時(shí)查明原因，進(jìn)行差距分析，提出改進(jìn)方案，并在下一環(huán)節(jié)加以執(zhí)行，調(diào)整醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)行中出現(xiàn)的偏差，發(fā)揮會(huì)計(jì)的監(jiān)督作用，促進(jìn)管理水平、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和持續(xù)發(fā)展能力的提升。

3.3 利用信息系統(tǒng)及醫(yī)聯(lián)體信息數(shù)據(jù)的強(qiáng)大支持

在醫(yī)聯(lián)體中，縣醫(yī)院可以借力上級(jí)牽頭醫(yī)院的信息系統(tǒng)資源和管理經(jīng)驗(yàn)，提高信息系統(tǒng)使用效率，使會(huì)計(jì)人員脫離基礎(chǔ)的重復(fù)性工作，而進(jìn)行大量的管理、分析類工作，依托醫(yī)聯(lián)體的信息技術(shù)及經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)，進(jìn)行橫向、縱向數(shù)據(jù)分析，找準(zhǔn)醫(yī)院定位，為戰(zhàn)略決策提供有力依據(jù)。對(duì)信息系統(tǒng)建設(shè)實(shí)施歸口管理，將經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及其內(nèi)控流程嵌入單位信息系統(tǒng)中，減少或消除人為操縱因素。

4 結(jié) 語(yǔ)

在公立醫(yī)院綜合改革背景下，醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)必須轉(zhuǎn)型為管理會(huì)計(jì)，特別是直接影響著基層民生的欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院。通過(guò)建立健全內(nèi)控制度、樹(shù)立管理會(huì)計(jì)觀念，依托醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療及管理資源，利用信息系統(tǒng)加強(qiáng)會(huì)計(jì)的管理、監(jiān)督職能。在大醫(yī)院虹吸效應(yīng)大環(huán)境中，欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院管理會(huì)計(jì)要協(xié)助醫(yī)院管理者找準(zhǔn)發(fā)展定位，應(yīng)對(duì)政策導(dǎo)致的短期藥品收入減少而醫(yī)療保障水平不變的壓力，合理配置醫(yī)療資源，提供與診療服務(wù)環(huán)境相匹配的戰(zhàn)略支持，解決醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益與公益性之間的矛盾，使醫(yī)院?jiǎn)T工、患者共同受益，維持醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮其在醫(yī)聯(lián)體中的作用，達(dá)到我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)。