急性缺血性腦卒中的藥物治療進展

許海芬

（平樂縣疾病預防控制中心，廣西 桂林 542400）

急性腦卒中是一種難治性疾病，具有較高的發病率、致殘率、致死率，嚴重危害人類身體健康[1]。急性腦卒中按照性質進行分類，可以分成出血性腦卒中、缺血性腦卒中，其中急性缺血性腦卒中是因腦組織血液供應障礙，缺氧、缺血造成局限性腦組織法傷腦軟化、缺血性壞死[2]。目前，臨床上面對這一危害嚴重的疾病，尚無有效的治療方法，臨床預防及治療有效有限，面臨著嚴重挑戰[3]。本研究以急性缺血性腦卒中的藥物治療為主要內容，進行如下綜述。

1 急性缺血性腦卒中病理過程

缺血性腦卒中發病后，腦部血流供應中斷，能量耗盡，造成缺血中心區腦組織損傷，喪失部分腦功能，在發生缺血性腦卒中后，缺血中心區腦細胞因血流供應不暢，能量耗竭，發生不可逆壞死；缺血半暗帶因旁系血管殘余灌注，遭受損傷，引發瀑布級聯反應，造成腦損傷[4]。

2 急性缺血性腦卒中臨床治療策略

針對腦卒中發病特點，臨床上治療急性缺血性腦卒中主要是改善供血，采取擴張血管、溶栓、調節血液循環、側支循環建立、血管重構，恢復腦缺血區血液供應。另一方面是保護神經細胞功能及結構，通過藥物治療，阻斷神經細胞死亡，減輕神經細胞損傷，修復受損神經細胞功能[5]。但在實際工作中，臨床上缺少能實現上述治療策略的藥物。截止到現在，美國食品藥品管理局僅批準了tPA（組織纖溶酶原激活物）用于臨床治療中，其他藥物還未應用在臨床中[6]。我國目前有自主研發的藥物被批注用于腦卒中治療中，并且治療效果良好。但是從整體上看，仍然極度缺乏治療腦卒中的藥物。在這種情況下，臨床上針對疾病狀態，予以和病理機制相關的藥物，如抗血小板、抗自由基、腦保護、改善腦循環、溶栓、調節血脂等，在必要的時候，采取抗凝、調節顱內壓、調節血壓治療，改善腦神經營養、腦供血等[7]。

3 急性缺血性腦卒中的藥物治療現狀及進展

急性缺血性腦卒中有多種治療方法，藥物治療是其中一種主要治療方式。目前，臨床上對急性缺血性腦卒中患者采取的治療藥物包括以下幾類：溶栓藥物、腦血管擴張藥物、抗血小板聚集藥物、抗凝藥物、神經保護藥物、中草藥等。

3.1 溶栓藥物

溶栓治療是急性缺血性腦卒中患者一種最有效的治療方法，根據溶栓藥物的研究進展，可將目前臨床上所采取的溶栓藥物分為三代產品[8]。第一代主要是鏈激酶、尿激酶等屬于一種纖維蛋白溶解劑，可溶解血栓，但是常常會引起變態反應、抗藥性等，治療效果欠佳，目前臨床已不建議使用[9]。第二代主要是重組型組織型纖溶酶原激活物、組織型纖溶酶原激活物[10]。第三代是替奈普酶、重組去氨普美、瑞替普酶等，其實在第一代、第二代溶栓藥物基礎上改造而成的，具有溶栓率高、半衰期長、特異性好的特點，但是在有效時間窗、劑量等方面仍然不成熟，需要進一步研究[11]。

3.2 腦血管擴張藥物

目前，臨床上所采取的血管擴張劑有很多種，包括受體拮抗劑、非特異性平滑肌松弛藥、鈣通道阻滯藥，松弛血管、胃腸道及支氣管，改善腦供血。目前，據相關報道說明[12]，無數據支持血管擴張劑對急性缺血性腦卒中疾病的治療作用，也有報道說明，無法證實血管擴張藥物對急性缺血性腦卒中的治療沒有任何輔助作用。在一般情況下，因血管擴張藥物可擴張病灶區域外非缺血部位腦血管，初出現腦內竊血現象，進而引發腦水腫。對此，血管擴張藥物不建議用于缺血性腦卒中急性期治療中[13]。但是也有醫學學者認為，如果患者梗死病灶小、發病緩慢、癥狀輕微，可以使用腦血管擴張藥物[14]。

3.3 抗血小板聚集

腦卒中患者機體存在多種激活血小板因素，使得血凝處于高凝狀態，增加血栓發生可能性，臨床上多采取抗血小板聚集藥物，改善機體血液高凝狀態，達到治療及防治急性缺血性腦卒中的目的[15]。抗血小板聚集藥物有很多種，包括磷酸二酯酶抑制藥、環氧酶抑制藥、ADP 受體拮抗藥等，可抑制血小板活化，改善血液高凝狀態，抑制血栓形成，進而達到預防、治療缺血性腦卒中的目的[16]。因腦缺血恢復期可觀察到血小板活化，聚集血小板，加重微循環障礙，造成腦組織損傷，對此，在急性缺血性腦卒中防治中，抗血小板聚集藥物具有一定作用。

3.4 抗凝藥物

抗凝藥物包括低分子肝素、普通肝素及華法林等，主要針對急性缺血性腦卒中中高凝狀態的早期治療，作用在凝血因子上，包括口服抗凝藥物、非口服抗凝藥物，可減輕血栓形成。目前，臨床上認為抗凝藥物在某些非選擇性患者的治療中，會造成癥狀性顱內出血，減少患者獲益，目前采取抗凝藥物減少腦卒中再發時機仍存在一定爭議[17]。

3.5 神經保護劑藥物

神經保護劑藥物一般是神經元保護，主要作用在腦血管，對神經元發揮直接、間接的保護作用，是神經細胞保護方案重點藥物，可從降低細胞內鈣超載、干預細胞病理生化級聯反應、抑制炎癥反應、清除氧自由基等不同機制發揮作用，從多種途徑保護神經細胞功能，減輕神經細胞損傷，防治急性缺血性腦卒中后遺癥。這些神經保護劑藥物在理論上尤為重要，并且，也有大量的藥物被應用在臨床治療中，但是仍未有神經保護劑被臨床認可，對此，單純神經保護藥的臨床應用還需要進一步研究[18]。

3.6 中草藥治療

我國對于急性缺血性腦卒中患者的臨床研究中，也有很多學者提出中藥治療理念，通過中藥治療，從多種途徑干預缺血性腦損傷病理過程，截止到現在，已經有很多關于保護腦組織的中藥報道。比如，血塞通具有通脈活絡、活血化瘀功效，擴張腦血管，改善血液流變學，避免形成血栓，促進纖溶，保護缺血區腦組織[19]。丹參具有抗凝促纖、活血化瘀作用，抗血小板聚集，抗氧化，增加缺血區腦血流量，恢復心肌供血，降低梗死面積，改善腦細胞水腫[20]。但是目前多數中草藥是復發治劑，很少提純單體，藥效不強。對此，我國學者仍然在不斷研究、探索治療效果明顯、安全的中藥腦保護劑。

目前，臨床上防治急性缺血性腦卒中的藥物還有很多，比如抗血栓形成藥、抗血小板聚集藥物、神經保護劑、抗凝血藥物、溶栓藥物等外，臨床上也在廣泛應用抑制腦水腫、抗炎藥物等，其治療有效性和安全性還進一步深入研究。

4 抗急性缺血性腦卒中新藥研究

目前，醫學領域一直把新型抗急性缺血性腦卒中新藥作為研究的重點，并且也為此投入了大量的人力、物力支持該研究，但是研究結果尚不理想。對此，研究學者開始轉變研究方向，改變以往的單一靶點作用及單純作用機制，趨向綜合評價策略，轉向神經血管單元方向，維護機體正常腦細胞功能及信號傳遞動態性。但是這種發展進展比較緩慢，截止到現在，基于神經血管單元而研制的藥物較少，目前只有匹諾塞林。在抗急性缺血性腦卒中新藥研究中，探索防治腦卒中后出血轉化及治療出血轉化所引發的病理改變的藥物，為抗急性缺血性腦卒中新藥研發提供新策略，開辟新的治療途徑。所以，防治腦卒中出血轉化藥物是當前抗急性缺血性腦卒中新藥的研究方向。

5 小結與展望

經過不斷努力，我們在急性缺血性腦卒中藥物治療研究中已經取得了很大進步，在急性缺血性腦卒中的臨床治療中，臨床上有很多藥物都具有較好的療效，但是正式被批準的藥物為數不多，仍然存在很多問題需要解決，如神經保護藥物有效性和安全性、抗凝絳纖藥物的聯合應用等，需要大規模臨床研究和臨床驗證這些藥物的安全性和有效性。隨著我們不斷深入研究腦卒中發病原因及疾病機制，逐漸清晰認識治療靶點，深入研究腦卒中的治療措施，探索新的防治策略，為腦卒中治療藥物的研究提供更多研究方向，同時也相信腦卒中治療藥物研究也會取得更大進展，造福廣大缺血性腦卒中臨床患者。