改良六手操作在唇部包塊切除術中的應用研究

何嬌 張立剛

(遵義醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科 貴州 遵義 563000）

隨著經濟的發展，人民群眾生活質量不斷提高，患者對口腔疾病的診療不但要求安全有效，而且要求舒適滿意，這對口腔護理服務質量提出了更高的標準和要求。口腔門診臨床操作中日漸突顯出口腔門診四手操作的不足，四手操作護理模式已經不能滿足口腔門診患者的需求[1]。口腔門診六手操作較四手操作可進一步提高口腔門診治療中患者的舒適度和提高口腔醫生的工作效率，以及有效控制醫源性交叉感染[2-3]，但口腔頜面外科門診部分小手術，如唇部包塊切除等采用常規的六手操作仍沒有最大限度的提高醫生的操作效率和患者就診的舒適度，故我院口腔頜面外科門診手術室將常規六手操作進行一定改良，提升唇部包塊切除術中患者的就診舒適度和提高口腔醫生的工作效率。

1.資料與方法

1.1 樣本收集與分組

收集2019 年1—10 月于我院進行下唇包塊切除術的患者80 例，年齡12 ～56 歲，男性患者48 例，女性患者32 例，標準納入：上唇或下唇粘膜包塊患者，包塊數量≤1 個，包塊直徑≤1cm，患者能配合手術，唇部無其他疾患。排除標準：患者上唇或下唇粘膜包塊數量＞1 個，包塊直徑＞1cm，患者無法配合手術或因全身其他疾病無法進行手術，唇部有畸形、瘢痕等其他疾患。

隨機數字法將患者分為觀察組和對照組，各40 例，觀察組采用改良六手操作法進行手術，對照組采用常規六手操作法進行手術。納入觀察組的患者男性為21 例，女性為19 例，平均年齡20.13 歲，納入對照組的男性為27 例，女性為13 例，平均年齡22.09 歲，觀察組和對照組性別和年齡無統計學差異。本研究患者或其監護人均知情且簽署同意書，并獲得本院倫理委員會批準。

1.2 操作方法

1.2.1 改良六手操作：2 名護士配合1 名醫生進行口腔操作，醫生常規牙科椅位右側座位進行口腔操作；一名護士座位于牙科椅位頭端，雙手拇指和食指分別捏住上唇或下唇包塊兩側的

唇組織，但不妨礙包塊切除，以暫時阻斷上下唇包塊兩側血供，同時外翻上唇或下唇顯露包塊；另一名護士站于牙科椅位左側，右手持吸引頭吸引患者血液等分泌物，保持術區清晰和防止分泌物流入患者咽喉部及口唇外，左手協助傳遞器械給醫生。

1.2.2 常規六手操作：2 名護士配合1名醫生開展工作，醫生常規牙科椅位右側座位進行口腔操作；一名護士位于椅位左側與醫生配合操作，右手持吸引頭吸引患者血液等分泌物，保持術區清晰和防止分泌物流入患者咽喉部及口唇外，左手協助醫生外翻上唇或下唇顯露包塊，同時可阻斷包塊一側血供；另一名護士巡回準備物品、術中拿取新增器械、調節燈光和清洗及回收器材等。

1.3 觀察指標

1.3.1 操作時間：從切除包塊開始到縫合完畢計為手術操作時間（麻醉消毒時間不計入內）。

1.3.2 患者滿意度：采取三盲法，在治療結束后由不參與操作配合的護士對患者進行問卷調查，結果劃分為不滿意、一般、滿意。滿意度=滿意人數/總人數。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0 處理數據，數據表述采用平均值±標準誤（Mean±SEM）來表示，組間對比采用t檢驗，計數資料計算構成比，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

觀察組手術操作時間為341.00±34.09 秒，而對照組手術操作時間為427.75±51.87 秒，觀察組手術時間明顯短于對照組（表1），P＜0.05；觀察組患者滿意人數為20 例，對照組患者滿意人數為8 例，兩組滿意度調查顯示觀察組患者滿意度明顯好于對照組（表2），兩者比較P＜0.05。

表1 兩組操作時間比較（±s）

表1 兩組操作時間比較（±s）

例數 手術時間 t P觀察組 40 341.00±34.09 -6.250 0.000對照組 40 427.75±51.87

表2 兩組患者滿意度比較 （例）

3.討論

口腔診療中的四手操作起源于上世紀60 年代，其目的是提高口腔診療安全性和縮短診療時間，提升診療過程中患者的舒適度，降低醫護成本[4]。六手操作相對于四手操作更具優勢，六手操作主要是在四手操作的基礎上增加一名醫生助理或護士參與診療，新增的這名醫護人員的職責類似外科手術中的巡回護士，這就能有效的減少醫生和配合的護士在診療過程中接觸污染區的機會[5]。有研究顯示六手操作可提高工作效率約80%，并且能增加治療患者數約13.1%。因此六手操作模式能夠有效的提高醫院的經濟效益和社會滿意度[6]。但在某些口腔診療過程中，僅僅將增加的醫護人員當作巡回護士用遠達不到最大效率的利用人力資源，有研究顯示經過改良的六手操作配合口腔門診醫師操作更高效，患者更滿意[7]。一般在口腔診療前已根據患者所需的處置流程準備好所需器械和材料，而且口腔頜面外科的小包塊切除手術操作在術中的變化較小，變更器械和增加器械的可能性不大，所以根據具體診療情況，再具體分工六手操作中醫護的任務，才能最大限度的提高醫護人員和提高口腔診療效率。

上下唇小包塊的切除術主要關注點首先是完整切除包塊，本研究納入的患者唇部包塊直徑均小于或者等于1cm，所以在門診完整切除得到保證。與此同時要保證唇部外形不受影響，由于解剖位置的特殊性，上下唇內側粘膜包塊切除時需將口唇外翻，才能徹底暴露包塊，特別是包塊涉及干濕唇交界處或口角區時，切除包塊手術可能會影響唇外形，若不對稱外翻唇部，醫生切除包塊時無法觀察包塊左右唇組織是否對稱，包塊切除后兩側剩余組織量不一致，需要額外修整后再進行縫合，將增加手術時間。

唇部血供豐富，術中要注意減少出血才能保證手術順利完成和提高患者滿意度。上下唇組織的脈主要來源于面動脈的分支，而唇紅部位的血供主要由上下唇動脈供給，上下唇血供豐富，因此順利完成上下唇包塊的切除手術的重要一環便是止血。研究顯示上下唇動脈均多在位于口角處自面動脈分出，越接近面中線該動脈距離唇紅游離緣越近，77.27%下唇動脈位于粘膜下，13.64%下唇動脈位于口輪匝肌淺層[8]，在中線處，下唇動脈距下唇唇紅游離緣之間的距離小于10mm[9]；上唇動脈的體表投影線位于唇紅與皮膚交界處深面，上唇動脈走行于距紅唇緣深面約6mm 的粘膜下組織內，上下唇動脈均有伴行靜脈[10]。如果能在術中暫時中斷上下唇動靜脈的血液供應，將大大減少術中出血，并可保持術區清晰，減少吸引，縮短手術時間，提升患者舒適度。

基于以上兩點若助手能雙手捏住上唇或下唇口角，同時外翻唇組織，則可同時達到暫時阻斷上下唇動靜脈血供和對稱外翻上下唇暴露的目的。本研究結果顯示，觀察組患者手術的時間低于對照組，觀察組中一名護士在捏住包塊兩側上唇或下唇組織的同時外翻唇組織，上下唇血供被暫時阻斷，出血量減少，即使有少量出血也由另一名護士吸引，所以術區比較清晰，醫生可快速切除包塊；而患者唇組織被對稱外翻，術者切除包塊時比較容易掌握包塊周圍切除組織的量，包塊切除后無需調整外形或只需要微小調整，如此也加快了手術流程。對照組一名護士外翻唇組織，可阻斷一側唇組織的血供，但無法阻斷另一側的血供，術區出血仍較多而無法及時吸引，所以術區清晰度欠佳，影響了手術進度；患者一側唇組織被外翻，醫生切除包塊時無法在同一平面觀察唇外形，所以包塊切除后醫生尚需調整唇部外形，這樣也會延長手術時間。由于唇部小包塊的切除術中出血量總體較少，一般不超過5ml，因而無法精確統計出血量，但根據手術時間推測由于對照組手術時間較長，故出血量也較觀察組多。

在患者滿意度調查中發現觀察組患者的滿意度高于對照組患者，可能因素為①觀察組手術時間較短；②觀察組出血較少，流入患者咽喉部或口外的血液沒有或較少。這兩點都可減輕患者的不適感，故患者滿意度升高。

六手操作的初衷是減少術者和助手接觸污染區的幾率，從而達到有效避免醫源性感染的目的。本研究是在已經充分進行了術前準備的前提下，如已經將手術所需的所有物品，包括麻醉藥的抽吸、吸引管的連接、燈管的調整等都準備好，并且擺放在相應的位置，患者位置固定，術者和助手才開始操作，因此術中無需再取用其他物品，也不必再調節燈光和體位，所以才將原本擔任巡回護士角色的助手變為了第二手術助手，這樣既不會引起醫源性交叉感染，又充分合理的利用了人力資源。

綜上所述，根據不同診療情況，在保證避免發生醫源性交叉感染的前提下，再具體設置六手操作醫護人員的職責，可使六手操作效率最優化，縮短診療時間和提升患者滿意度，從而提高診療質量和效率。