新型冠狀病毒肺炎時期慢病中西醫結合防治管理策略

●黃 敏 肖 瑞 柴玉慧 張 拯

2019 年12 月開始, 一場空前的疾病——新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID- 19)自武漢開始，波及全國后襲卷全球。2020 年1 月12 日該病病原體被世界衛生組織命名2019 新型冠狀病毒（2019- nCoV），屬于 β 屬的冠狀病毒，不僅具有很強的傳染性和對人體免疫系統的破壞力,且易發生變異, 其發病機制不明，迄今未能找到特效藥,患者的預后基本上取決于自身抵抗力。國家衛健委官網發布截至 2 月 12 日 24 時，COVID- 19 全國累計死亡病例1367 例。

1 月29 日，世界頂級醫學雜志《柳葉刀》發表文章，統計了截至2020 年1 月2日確診感染新型冠狀病毒的41 例患者，其中合并慢病例如2 型糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病者占32%，死亡占46%。其中尤其2 型糖尿病患者比例高達20%，2型糖尿病患者極有可能是新型冠狀病毒感染的易感人群，病毒感染可能與糖尿病通過同存的血管緊張素轉換酶2（ACE2）相互影響，導致COVID- 19 合并糖尿病患者更容易發生重癥感染和死亡。且因2型糖尿病患者免疫力低下，COVID- 19 合并2 型糖尿病患者出院后較非糖尿病人更易發生2 次感染以及其它并發癥，因此,在COVID- 19 疫情期間,一定要加強對2型糖尿病患者預防期和康復期的防治管理。

因中醫著重“扶正祛邪”，注重在改善癥狀的同時提高機體免疫力，通過調節內環境而起到防治作用，所以對于新型冠狀病毒肺炎疫情時期2 型糖尿病患者，堅持中西醫結合的防治管理，效果一定更佳。

一、2 型糖尿病預防期管理

（一）思想高度重視

1.2 型糖尿病患者本人須知自身抵抗力低下,易發生各種感染,屬于COVID- 19的高危人群。

2.2 型糖尿病的一級親屬(即2 型糖尿病患者的子女、父母、兄弟姐妹)即使無糖尿病，因屬于2 型糖尿病的高危人群，在患COVID- 19 后，若使用糖皮質激素也易出現血糖增高或糖尿病，因此應像2 型糖尿病患者本人一樣重視。

3.保持良好的心態。患者應從報紙、電視、電臺等正規渠道學習預防COVID- 19知識,不可聽信小道謠言，因為緊張焦慮可致血糖出現較大波動，不利血糖的控制。

（二）注重個人防護

1.盡量減少外出活動。

2. 外出佩戴醫用外科口罩或N95 口罩。

3.隨時保持手衛生。減少接觸公共場所的公共物品和部位；從公共場所返回、咳嗽手捂之后、飯前便后，用洗手液或香皂流水洗手，或者使用含酒精成分的免洗洗手液；不確定手是否清潔時，避免用手接觸口鼻眼；打噴嚏或咳嗽時，用手肘衣服遮住口鼻。

（三）控制血糖血壓

1.堅持用藥。高血糖是導致2 型糖尿病患者抵抗力降低的主要原因，嚴格控制血糖可提高機體的免疫力。高血糖與高血壓的并存，加速心血管病、腦卒中、腎病及視網膜病變的發生和進展，也增加了2 型糖尿病患者的病死率。若能控制高血糖、高血壓，則可顯著降低2 型糖尿病并發癥進展。

2.定期監測。（1）監測血糖：居家期間，口服患者，建議每周監測2～4 次空腹或餐后2 小時血糖。使用基礎胰島素治療的患者，建議監測起床空腹血糖；預混胰島素治療的患者，建議監測起床空腹和晚餐前血糖。無合并癥的患者建議空腹血糖控制在 6.1～7.8mmol/L， 非 空 腹 血 糖〈10mmol/L。有多種合并癥或高齡的糖尿病患者，可以適當放寬控制范圍。疫情防控期間規律監測血糖，能避免高血糖或低血糖導致的急性并發癥等不良事件。（2）監測血壓：在家建議每天監測血壓，血壓控制在收縮壓〈130 mmHg，舒張壓〈80mmHg；老年患者的血壓目標可適當放寬至收縮壓 〈150mmHg，舒張壓〈90mmHg。

3.不忌就醫。治療2 型糖尿病的藥物都是“處方藥”。患者若無藥物，建議到曾長期就診的大型綜合醫院開藥，大型綜合醫院在疫情期間均進行了規范隔離檢疫（發熱病房和發熱門診均是標準三區兩通道），普通門診均每天進行徹底消毒，且普通患者在進入醫院大門時候，已通過體溫檢查得到了分流，只要個人防護到位，不會交叉感染。切忌隨意停藥或自行換藥。

（四）合理膳食運動

1.膳食合理。一日三餐時間固定，進餐順序按照蔬菜——肉類——主食進餐。（1）主食攝入量可控制在每餐50～100克(生重)之間，不宜低于50 克。血糖指數較低的全谷物、粗雜糧及雜豆類宜占主食攝入量的1/3 至1/2，以利于餐后血糖控制。若目前居家活動比平時活動量明顯減少，建議每餐可比平時酌情減少主食量 5%～10%（每餐少吃 2～3 口主食）。（2）可適當增加優質蛋白質的攝入，減少肥肉和加工肉制品的攝入。優質蛋白質除了牛奶、雞蛋、魚蝦、瘦肉等動物蛋白之外，還包括大豆及其制品。中餐和晚餐每餐應包括75 克左右的瘦肉類、魚蝦和/ 或大豆及其制品。（3）采用3- 2- 1 蔬菜模式安排每日的蔬菜。3- 2- 1 蔬菜模式是經過設計和優化的蔬菜模式，包括蔬菜種類的選擇和數量的建議。有兩層含義，一層含義是指全天蔬菜可按照綠色葉菜300 克（如油菜、菠菜、莧菜、卷心菜、茼蒿菜、白菜等）、其它種類蔬菜200克（如茄子、青椒、西紅柿、白蘿卜、豆角等，不包括土豆、山藥、南瓜、藕、慈姑、芋艿等）、菌藻類100 克（如新鮮或水發的蘑菇、香菇、金針菇、海帶、紫菜、黑木耳等）安排。另一層含義是指中餐或晚餐可按照每餐吃3 兩綠色葉菜、2 兩其他種類蔬菜及1 兩菌藻類。老年患者可適當減少蔬菜攝入量。（4）血糖穩定的患者可選擇血糖指數較低的水果，如櫻桃、李子、柚子、蘋果、柑橘、梨、桃子、小番茄等。應合理安排食用水果的時間，可選擇兩餐中間或者運動前、后吃水果，每次中等大小水果 1 個（100～150 克），每日 1～2 次。（5）建議每天吃300 毫升液態奶或相當量奶制品。（6）建議每日烹調用油量控制在30 克以內，食鹽用量不超過6 克。（7）建議每日飲水1500～1700 毫升，提倡飲用白開水、茶水和咖啡。不建議飲酒，特別是白酒。

2.堅持運動。（1）建議每餐后在家中散步20～30 分鐘，也可根據自身條件在家中進行八段錦、太極拳、健身操等，以利于餐后血糖控制，保持健康體重，疫情期間不建議減重。（2）推薦“八段錦”。《黃帝內經·素問》中言：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。傳統中醫學認為，八段錦能柔筋健骨、養氣壯力，具有行氣活血、暢通經脈、靈活盤骨、協調五臟六腑之功能，可以達到強身健體、怡養心神、益壽延年、防病治病的效果。春天練習八段錦可以生發陽氣、疏肝理氣、強健脾胃，且八段錦簡單易學，非常適合COVID- 19 疫情期間的預防強身。

（五）推薦中藥預防

根據張伯禮院士“中醫藥防治新型冠狀病毒感染的肺炎各地診療方案綜合分析”，湖北省中西醫結合醫院中醫團隊針對2 型糖尿病和COVID- 19 的中醫發病機制，制定了2 型糖尿病預防COVID- 19Ⅰ號方，此方益氣養陰、清熱辟穢為主，組方如下：黃芪 15g，北沙參 12g，藿香 6g，陳皮 10g，柴胡 10g，白術 15g，黃芩 10g，桔梗12g，法半夏 9g，金銀花 10g，炙甘草 8g。水煎服，每日一劑，服用3～7 天。各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，參照進行辨證論治。

二、COVID-19 合并2 型糖尿病患者康復期管理

COVID- 19 病情的轉歸可能很大程度取決于患者自身的免疫狀態。糖尿病患者由于白細胞的吞噬能力降低,細胞內殺菌分子H2O2 生成減少,同時由于體內蛋白質分解加快，使免疫球蛋白、補體等生成能力減弱,淋巴細胞轉化障礙,從而削弱了患者的體液和細胞免疫功能。因此,COVID- 19 合并2 型糖尿病患者，即使符合標準出院后，其康復期將比非糖尿病人群面臨更復雜的臨床的問題，例如二次感染、誘發糖尿病危象等,中西醫結合治療在提高免疫機能方面更有優勢。

（一）西醫常規出院醫囑

例如向患者及家屬交代治療方案，教會胰島素注射方法，提供胰島素筆、便攜式血糖儀等，針對高低血糖識別、血糖監測等進行糖尿病教育；出院后內分泌科專科定期隨訪等。

（二）出院康復期中藥方案

COVID- 19 合并2 型糖尿病（消渴病）的患者康復期多傷及人身正氣，因病程遷延、至恢復期/ 康復期多損傷肺脾腎三臟，可致肺脾腎氣陰兩虛，出現精神不振、氣短乏力、口干渴、舌淡、脈細弦等；故治以益氣養陰、生津止渴；據“燥者潤之”“虛則補之”治療原則，中藥治療方案建議如下：

1.中成藥：玉泉丸。

2. 湖北省中西醫結合醫院中醫團隊制定COVID- 19 合并2 型糖尿病康復期Ⅰ號方，處方如下：黃芪20g，人參20g，白術 15g，茯苓 12g，山藥 12g，葛根12g，柴胡 12g，天冬 15g，麥冬 15g，知母12g，玄參 12g，黃精 12g，黃芩 10g，當歸12g，炙甘草8g。水煎服，每日一劑，服用7- 14 天。加減：若煩躁、五心煩熱、盜汗失眠者可加黃柏滋陰降火；困倦、氣短乏力者，可加大黨參、黃芪、黃精用量，或可加用人參；陰陽兩虛、尿量多而渾濁者，可加益智仁、桑螵蛸、覆盆子等益腎收澀。各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，參照進行辨證論治。