新時代醫保支付方式改革的實踐探索

□ 文| 冷新星 余盛婷 吳文琴

引言

自去年“兩會”審議通過了國務院機構改革方案，組建了獨立的國家醫療保障局，主要負責醫療保險基金的使用和監管。新成立的醫保局將深化醫保基金管理的核心內容的醫保支付方式改革作為2019年全國醫療保障的重要舉措，提出了借助大數據等手段，促進醫療資源合理配置。到目前為止，國內外關于醫保支付方式改革的路徑、效能評估還沒有統一的模式可遵循和借鑒，如何在這新時代背景下對這方面改革進行探索，我們認為各市應在國家總體制定的框架下摸索出適合本地區切實可行的支付方式。

我市現行的醫保支付方式的模式和存在問題

我市醫保成立之初便實行按服務項目付費，該支付方式是指醫保經辦機構付費方在醫療服務行為發生后按實際費用進行補償，這一方式簡單易操作，費用結算直觀，患者的醫療服務要求比較容易得到滿足。在醫保制度建立初期，有利于調動醫療機構的積極性，但日益快速增長的醫療費用讓醫保基金也不堪重負。

為遏制醫療費用過速增長，我市在原有支付模式的基礎上逐步推行總額控制為總原則下新的支付模式，即以按服務項目付費為主，按病種、床日、人頭付費為輔的復合式支付方式。一段時間內醫療費用增長速度較前有所減緩，但隨著醫改的深入推進，弊端同時逐漸顯現。對醫保、醫療機構供需雙方都未形成有效激勵約束，對合理就醫導向，促進分級診療也未起積極作用。各家定點醫藥機構總是超總控運行。具體體現在：

按服務項目付費的現狀：我市醫保基金中藥品費用支付占比很大，而對藥品的支付政策是按照國家統一目錄中根據藥品的通用名進行設置，沒有區分藥品的屬性和價格的高低，簡單按統一的比例進行報銷。

存在的問題：這一支付方式，無法引導患者選擇使用性價比高的藥品，大多數都被動選擇通用名一樣的進口藥品，昂貴藥品，利潤高的藥品，導致醫保基金“劫貧濟富”，總基金支出持續增加。

按病種付費的現狀：我市按病種付費覆蓋的協議醫院有6家，二級醫療機構開展單病種結算有66個病種，鄉鎮衛生院居民基本醫療保險手術住院費用按單病種結算有13個病種，其基金支出不占用本院當年的總量指標。2018年職工基本醫療保險結算362人次，統籌基金支出148.91萬；居民基本醫療保險結算686人次，基金支出208.82萬。

存在的問題：（1）單病種覆蓋范圍窄，控制費用增長作用有限。我市實際開展單病種結算量較少，2018年鄉鎮衛生院居民基本醫療保險按單病種結算僅40人次，單病種支出12.27萬元僅占統計期內住院統籌基金支出的2.19%（12.27/560.85三茅、新壩、興隆、八橋等四家中心衛生院住院費用支出）；兩家二級醫療機構已經開展單病種結算的病種數只占文件規定的一半，結算990人次，單病種支出345.46萬元僅占統計期內住院統籌基金支出的2.3%（345.46/15006.73）。（2）降低醫療質量，限制新醫療技術的使用。為了降低醫療成本，醫生有可能會減少必要的檢查和耗材，造成醫療質量下降，損害患者的利益，同時可能會對新技術的使用有所保留或暫不引入新設備新技術。（3）單病種限價標準制定的難度大。病人的個體特征和每種疾病在個人身上的表現都會存在差異，病情的嚴重程度、有無合并癥和并發癥等因素，都會導致治療方法和手段的不同，其費用也不盡相同，制定合理的單病種限價標準十分困難。（4）引發醫院之間惡性競爭，拒收重癥病人。按床日付費的現狀：我市三家民營護理院的醫療護理費用實行總額控制下的按床日付費。2018年3月1日起床日費用結算標準由70元調整至75元，居民醫保基金支付60%（醫保基金支付45元/床日，個人支付30元/床日），職工醫保基金支付80%（醫保基金支付60元/床日，個人支付15元/床日），不得超標準向住院的參保人員另行收取費用（伙食費、護工費等不屬醫保范圍的費用除外）。

三家護理院床位近300張，主要收治生活完全或大部分不能自理、長期臥床且需要接受醫療護理、醫療康復和晚期姑息治療的老年慢性傷病參保人員，為其提供醫療護理、康復治療、臨終關懷服務。2018年按床日付費結算人次827人次，用于按床日付費的基金支出230萬。

存在的問題：（1）償付標準的制定存在較大的差異性，難以合理確定；（2）可能刺激醫院以延長住院時間以增加收入，不利于有效控制醫療費用；（3）醫院存在誘導需求增加收入的可能；（4）患者病情差異很大，醫院為獲利，往往降低服務強度，可拒收重患，推諉危重病人讓其轉院；（5）醫院通過減少服務降低其成本，從而影響服務質量和被保險人的利益。

按人頭定額付費的現狀：我市居民醫保門診慢性病費用支付方式是按人頭定額結算的。該病種目前為10種，門診年度限額內可結算醫療費用按不同病種設定其標準。在本市鄉鎮衛生院就診，限額內可結算醫療費用補償50%；在本市二級醫療機構就診，限額內可結算醫療費用補償40%。每人一年度內最多可認定兩種慢性病，若申請兩種慢性病，年度可結算醫療費用限額按較高標準的100%加上較低標準的60%合并計算。2018年按人頭付費的基金支出 349.74萬。

存在的問題：準入標準執行不嚴，造成基金浪費；限額內可結算醫療費用標準難以合理確定。

新時代下醫保支付方式改革總的趨勢

當前全民醫保已基本實現，醫保的發展已從最初的建制度、擴面轉移到提質量的階段。老百姓的需求也從最初的簡單參保轉移到享有更高、更好、更方便的醫療保障上來。在這個時代背景下，醫保支付方式改革是提高醫保質量的一個重要體現，醫保不同于其他商業補償性保險，他在醫療服務市場上代表的是參保人，是替參保人購買服務，如何將有限的醫保基金用于提高優質服務，既要能調動醫療機構的積極性又要以最低的價格替參保者爭取到最優的服務，這就需要醫保部門與醫療服務提供方醫藥機構進行博弈，醫保不僅要為參保者追求質量保證，還要兼顧醫保基金平衡發展。

支付方式改革方案不能單一按項目、病種、床日、人頭等某一項改革而改革，而應該立足醫改全局統籌設計。以總額預算管理為框架，慢病門診實行家庭醫生簽約和按人頭包干定額付費相結合；住院實行疾病組合點數單值相結合的綜合型復合式支付改革。

1.實行醫保基金總額控制。醫保基金一直遵循“以收定支、收支平衡、略有積余”的基金管理模式，通過每年的基金收入確定總額預算總量來控制基金支出的增速。

2.慢病門診實行家庭醫生簽約服務和醫保按人頭包干相結合的方式。推行以分級診療為特點的醫療管理模式，將參保人員費用包干給家庭醫生，從長遠看，這有利于大幅節省醫療費用，提高醫保基金使用效率，家庭醫生的參與是節省醫療資源和有效的的使用醫保基金的制度性調整，通過醫保制度引導家庭醫生逐步成為參保人員初診分流和醫療資源配置的把關人，把家庭醫生建成醫保基金最重要的守門人。

3.住院積極推進DRGS管理。在總額控制和病組分組之間通過點數法作為橋梁，醫療質量的提高可以提高單一的服務點值，醫療服務質量越高所得到的醫保基金分配就越多，在不增加總費用負擔的前提下，引導醫療機構提高醫療服務質量。

醫保支付方式的改革離不開各方面的技術支撐，只有建立統一的醫保醫療數據技術標準，醫療機構和醫保部門利用醫保大數據分析測算算出合適的點數的基礎上才能拿出可行的結論。而醫保部門作為一政府管理部門，面臨著醫療專業技術人才缺乏，往往難以深入了解醫療機構中病種的臨床規范、路徑，主要措施只是簡單的利用協議來調控醫療服務的質量。而現狀是自上而下的管理體系尚未完全建立，導致醫保部門某些時候被醫療機構牽住鼻子走。

信息系統大數據的建設落后、專業業務技術的匱乏是我們目前醫保部門不得不面臨的現實問題。所以在醫保支付方式改革中，不僅要引入能進行專業大數據建設分析的第三方機構和醫療專業技術人才，還要逐步將醫保融入到醫療服務的全過程管理。醫保支付融入到全程式醫療管理的各個方面，由淺入深，由粗到細，才能真正達到控費的作用。

探索新時代下適合我市的支付方式改革

引導醫療資源積極開展緊密型醫供體總額付費試點

我市今年衛生健康工作的一項重大改革是組建“整島一體化”的縣域內醫供體。在推進醫供體建設中我們醫保部門積極探索如何開展緊密型醫共體的支付方式。

一是科學分配緊密型醫供體總額指標。結合醫保基金預算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以近三年醫保基金收入決算結果為基礎，綜合考慮下一年度收入預算、重大政策調整和醫療服務數量、質量、能力等因素，會同衛健部門，與緊密型醫供體進行談判，確定下一年度住院費用和門診費用醫保總額指標。

二是完善“結余留用、超支合理分擔”的激勵約束機制。對醫保結算的醫療費用低于年度總額指標的，經考核完成規定服務量，并達到考核要求，結余部分按照一定比例由緊密型醫供體內部留用。對超總額指標的合理增加的醫療費用，可根據考核情況和協議約定，按照一定比例合理分擔，在此基礎上形成科學的超支補償模式，保證緊密型醫供體正常運行。

三是完善緊密型醫供體協議管理和考核。會同衛健部門對照協議管理約定條款，建立考核指標體系，突出基層就診率、年人均就醫次數、住院醫療總費用增長率、平均住院日、住院人頭人次比、患者入院出院標準等指標的考核。不僅要加強醫保基金支出考核，更要注重對參保人員就診流向、基層醫療機構服務能力變化等指標的考核，實現醫保基金使用績效和醫療服務質量雙提升。

進一步積極推行按病種付費改革

在本市已開展的按病種付費基礎上，選擇診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟、臨床路徑穩定、綜合服務成本差異不大的病種納入病種付費范圍，繼續擴大按病種付費的病種數量，會同我市衛健部門指導醫療機構加快制定具體病種臨床路徑管理，爭取做到按病種付費和臨床路徑管理同步實施，促進醫療機構通過實施臨床路徑，不斷提高醫療服務質量的穩定性。將結合我市定點服務協議管理，納入考核機制。按病種付費發生的費用不納入醫療機構總控范圍，實際發生費用低于病種付費標準的，醫保按病種付費標準付費，結余部分歸醫療機構留用。改變過去患者按項目付費、醫保按病種支付的方式。病種實際費用高于付費標準的，患者仍按制定的付費標準支付個人按比例承擔的部分；實際發生費用低于付費標準的，患者按實際發生費用的一定比例支付個人需負擔的部分。切實讓參保者體會到支付方式改革中的紅利。

探索制定合理的醫保支付價、最高銷售限價和醫保支付結算價

醫保通過設置最高銷售限價的形式，用價差留用的激勵約束機制激勵定點醫療機構“多采購對的少采購貴的”；用設置最高銷售價的形式糾正醫生“只開貴的不開對的”不正確處方行為；用醫保支付結算價引導參保者“用對的不用貴的”的理性用藥。對參保者制定差別化支付政策，支付比例向基層醫療機構傾斜，對等級高的醫院病種價格高的，設立醫保支付比例低，患者自付比例高；對等級低的醫院病種價格低，醫保自付比例高，患者自付比例低，從而合理引導就醫流向。

構建慢性病醫保支付的管理體系

今年國務院提出將高血壓、糖尿病等慢性病藥品納入醫保報銷范圍，我市城鎮居民保險也根據上級文件要求在原來7種慢性病的基礎上增加了3種，特別是高血壓、糖尿病的加入，醫保基金將面臨著不可預估的新增基金支出，在“供給醫療需求”的醫療服務市場上，醫療機構的天生趨利性和醫保專業管控的缺乏，慢病保障對醫保基金支付能力的挑戰不容忽視。

慢病屬于特殊的醫療保障領域，與重大疾病相比，發生概率大，發病率比較集中，主要集中在老年人，強化慢病管理能顯著提高醫保基金使用績效。2018年我市慢病人群占10%，慢病基金支出占60%，管好10%的慢病患者對醫保基金提質提優具有高度相關性。

所以為解決醫保基金支付有限性和群眾慢病保障需求之間的矛盾，我們應從當前醫保部門單方費用管控模式向醫保部門和醫療部門協同的醫療醫保共管模式轉變。醫保部門直接介入醫療過程的管理尤為重要。美國奧巴馬醫改的許多做法值得我們學習借鑒，《奧巴馬醫改方案》讓美國支付模式從以服務項目付費為主轉向打包付費和按人頭付等支付方式。這種轉變激勵醫生醫院開始提供更高更價值的醫療服務。未來慢病醫保支付應抓好以下幾個環節：

1.鑒定準入環節。要依托公共基層衛生醫療機構，通過家庭醫生簽約服務建立比較詳細完整的參保人員慢病管理檔案，根據病情確定是否進入醫保的慢病管理人群，從源頭上核準治療用藥方案，針對不同程度的患者給予不同的用藥量，這樣大幅度杜絕慢病過度用藥問題，顯著節省醫保基金支出。

2.患者分級診療環節。實現家庭醫生首診，分級診療，逐級轉診，充分發揮以家庭簽約醫生的社會化作用，給慢病患者開展生活干預、健康宣講，從而減少因慢病引發重特大疾病造成的醫保基金支出。即使短時間總體醫保基金控費現象不明顯，但從長遠看參保人員由治療變為預防的疾病結構發生變化，個人和家庭患重特大疾病的風險將有所降低。

3.績效評價環節。原則是人頭包干付費是慢病的醫保支付基礎，開展人頭包干，明確按人頭付費的基本服務包范圍，保障慢病基本用藥目錄內藥品，基本醫療費用和一般診療費的支付，合理確定限額支付標準。引導醫療機構建立以合理診療的績效考核評價體系，提高醫保基金使用效益。

綜上所述，揚中市的醫保支付方式在實踐的過程中，有很大的優化空間。我們會把運行過程中暴露的問題作為工作導向，結合本地區的實際情況，不斷摸索和探究、優化支付方式，讓醫保基金發揮出最大的社會效應。